Législation communautaire en vigueur Document 395D0353 Chapitres du répertoire où le document peut être trouvé: [ 05.20.40.20 - Application aux travailleurs migrants ] Actes modifiés: 391D0425 (Modification) 391D0424 (Modification) 391D0423 (Modification) 391D0140 (Modification) 395D0353 95/353/CE: Décision n° 155, du 6 juillet 1994, concernant les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n 574/92 du Conseil (E 401-411) Journal officiel n° L 209 du 05/09/1995 p. 0001 - 0002 Texte: DÉCISION N° 155 du 6 juillet 1994 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 du Conseil (E 401-411) (1) (95/353/CE) LA COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS, vu l'article 81 point a) du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, aux termes duquel elle est chargée de traiter toute question administrative découlant du règlement (CEE) n° 1408/71 et des règlements ultérieurs, vu l'article 2 paragraphe 1 du règlement (CEE) n° 574/72 du Conseil, du 21 mars 1972, aux termes duquel elle établit les modèles de certificats, attestations, déclarations, demandes et autres documents nécessaires pour l'application des règlements, vu les décisions n° 144, du 9 avril 1990, n° 145, du 27 juin 1990, et n° 147, du 10 octobre 1990, établissant et adaptant les modèles de formulaires nécessaires pour l'application des règlements, considérant qu'il y a lieu d'adapter ces modèles pour tenir compte des modifications intervenues dans les législations nationales des États membres; considérant que l'accord sur l'Espace économique européen du 2 mai 1992, adapté par le protocole du 17 mars 1993, annexe VI, met en oeuvre les règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 du Conseil au sein de l'Espace économique européen (EEE); considérant que, par décision du Comité mixte de l'Espace économique européen, les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 seront adaptés et mis en oeuvre au sein de l'Espace économique européen; considérant que, pour des raisons pratiques, il convient d'utiliser des formulaires identiques au sein de la Communauté et de l'Espace économique européen; considérant que, en vue de l'adhésion envisagée du Liechtenstein à l'Espace économique européen dans une phase ultérieure, ces formulaires devraient également être adaptés en ce qui concerne le Liechtenstein; considérant que la langue d'émission des formulaires fait l'objet de la recommandation n° 15 de la Commission administrative, DÉCIDE: 1. Les formulaires E 401-411 reproduits dans les décisions nos 144, 145, 146 et 147 sont remplacés par les modèles ci-joints, compte tenu des modifications suivantes: a) introduction du formulaire E 407; b) modification des formulaires E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406 F et E 411; c) suppression des formulaires E 407 F, E 408 F, E 409 et E 412 F; d) maintien du formulaire E 413 F, uniquement en dehors de l'Espace économique européen. 2. Les autorités compétentes des États membres mettent à la disposition des intéressés (ayants droit, institutions, employeurs, etc.) les formulaires suivant les modèles ci-joints. 3. Chaque formulaire est disponible dans les langues officielles de la Communauté et présenté de manière telle que les différentes versions soient parfaitement superposables pour permettre à chaque destinataire (ayant droit, institution, employeur, etc.) de recevoir le formulaire imprimé dans sa langue maternelle. 4. La présente décision est applicable à partir du premier jour du mois suivant celui de sa publication au Journal officiel des Communautés européennes. Le président de la commission administrative Arno BOKELOH >DEBUT DE GRAPHIQUE> COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» page 4 E 401 (1) ATTESTATION CONCERNANT LA COMPOSITION DE LA FAMILLE EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES Règlement 1408/71: article 73; article 74; article 77; article 78 Règlement 574/72: article 86.2; article 88; article 90; article 91; article 92 A. Demande d'attestation 1 Travailleur salarié Titulaire de pension (régime salariés) (4) Travailleur non salarié Titulaire de pension (régime non salariés) (4) Personne ayant la charge de l'orphelin Orphelin 1.1 Nom (1 bis) . 1.2 Prénoms Noms antérieurs (1 bis) Lieu de naissance (2) . . . 1.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (3) . . . . 1.4 Numéro d'identification: . 1.5 État civil: célibataire marié veuf divorcé séparé (5) cohabitant (6) (7) 1.6 Adresse dans le pays de résidence des membres de la famille: Rue . no . Code postal . Localité . Pays . 2 Conjoint Conjoint divorcé ou séparé du travailleur ou du titulaire de pension 1S Parent (père ou mère) survivant (8) Partenaire cohabitant (6) (7) 2.1 Nom (1 bis) . 2.2 Prénoms Noms antérieurs (1 bis) Lieu de naissance (2) . . . 2.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (3) . . . . 2.4 Exercice d'une activité professionnelle: Oui Non 2.5 Adresse: Rue . no . Code postal . Localité . Pays . 3 Personne(s) autre(s) que le conjoint au foyer de laquelle (desquelles) vivent les membres de la famille 3.1 Nom (1 bis)/Dénomination (personne morale) . 3.2 Prénoms Noms antérieurs (1 bis) Lieu de naissance (2) . . . 3.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (3) . . . . 3.4 Lien de parenté avec le ou les enfant(s): . 3.5 Exercice d'une activité professionnelle: Oui Non 3.6 Adresse: Rue . no . Code postal . Localité . Pays . E 401 4 Membres de la famille vivant sous le même toit que la personne désignée au cadre 2 ou au cadre 3, pour lesquelles les prestations familiales sont demandées NomPrénomsDate de naissance (10)Lien de parenté (11)Lieu de résidence. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Nom et adresse de l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales 5.1 Dénomination: . 5.2 Adresse (12): . . 5.3 Numéro de référence du dossier: . E 401 B. Attestation La partie B de ce formulaire doit être remplie par le bureau de la population ou par l'autorité/administration compétente en matière d'état civil du pays de résidence des membres de la famille (13). 6 Composition de la famille dans laquelle vivent les membres désignés au cadre 4 6.1Nom (1 bis)PrénomsDate de naissance (10)Lien de parenté (11) 1. . 2. . 3. . 4. . 5. . 6. . 7. . 8. . 9. . 10. 6.2 Remarques (14) . . 7 Renseignements à fournir uniquement pour les besoins des institutions danoises, islandaises et norvégiennes (15) 7.1 Personne qui exerce la puissance paternelle: . 7.2 L'entretien des enfants est n'est pas payé par des fonds publics. 7.3 La mère et/ou le père des enfants est n'est pas décédé(e) (16). Dans l'affirmative, date du décès . 7.4 La mère et/ou le père des enfants bénéficie ne bénéficie pas (16) d'une pension de vieillesse ou d'invalidité. 8 Bureau de la population ou autorité/administration compétente en matière d'état civil (13) L'exactitude des renseignements donnés ci-dessus a été vérifiée sur les documents officiels qui sont en notre possession par: 8.1 Nom et adresse du bureau de la population ou de l'autorité/administration compétente (12) : . . 8.2 Cachet 8.3 Date: . 8.4 Signature . E 401 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 4 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Ce formulaire est rempli dans la langue de l'autorité désignée au cadre 8 NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède. (1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède. (1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant». (4) Le Danemark, le Liechtenstein et la Norvège n'opèrent pas de distinction entre «titulaire de pension» (régime salariés) et «titulaire de pension» (régime non salariés). (5) Pour les besoins des institutions norvégiennes, indiquer la date de séparation: . (6) Pour les besoins des institutions danoises, islandaises et norvégiennes. (7) Ce renseignement est basé sur une déclaration de l'intéressé. (8) Sauf s'il est déjà mentionné au cadre 1. (9) Selon la législation portugaise, des allocations familiales sont octroyées pour la progéniture des travailleurs rémunérés ainsi que des titulaires de pension. Les descendants au-delà du premier degré (par exemple, les petits-enfants) sont admis au bénéfice de prestations familiales uniquement si leur droit n'est reconnu au titre de la sécurité sociale pour aucun des parents. (10) Pour les besoins des institutions danoises et norvégiennes, indiquer uniquement les enfants âgés de moins de 18 ans. (11) Indiquer la parenté de chaque membre de la famille avec le travailleur par les abréviations suivantes: A = enfant légitime. En Espagne, enfant né du mariage (matrimonial) et enfant né hors mariage (non matrimonial). B = enfant légitimé. C = enfant adoptif. D = enfant naturel (quand la déclaration est remplie au nom d'un travailleur masculin, les enfants naturels ne doivent être mentionnés que si la paternité ou l'obligation alimentaire du travailleur a été reconnue officiellement). E = enfant du conjoint appartenant au ménage du travailleur. F = petits-enfants, frères et soeurs que l'intéressé a accueillis dans son ménage. Également les neveux et nièces jusqu'au troisième rang, si l'institution compétente est une institution grecque. G = autres enfants faisant partie du ménage en permanence sur le même pied que les enfants du travailleur (enfants recueillis). Les autres relations de parenté (par exemple: grand-père) doivent être indiquées en toutes lettres. Si un enfant est marié, divorcé ou veuf, l'indiquer aux points 4 et 6.1. Également si un enfant est orphelin de père ou de mère, pour les besoins des institutions grecques. (12) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (13) En Espagne, la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (direction provinciale de l'institut national de la sécurité sociale) du lieu de résidence, ou l'«Autoridad Municipal» (autorité municipale), selon le cas. Dans le cas des marins, la «Dirección Provincial del Instituto Social de la Marina» (direction provinciale de l'institut social de la marine); en France, la mairie ou la caisse d'allocations familiales; en Irlande, la «Child Benefit Section, Department of Social Welfare» (service des prestations pour enfants, ministère de la prévoyance sociale), St Oliver Plunkett Road, Letterkenny Co. Donegal; au Portugal, la «Junta de Freguesia» (conseil de paroisse) du lieu de résidence des membres de la famille; au Royaume-Uni, le «Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit Centre (Washington)» (ministère de la sécurité sociale, bureau des prestations, centre des prestations pour enfants), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne, NE 88 lAA, ou la «Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office» (agence de la sécurité sociale en Irlande du Nord, bureau des prestations pour enfants), Belfast, selon le cas; en Finlande, l'institution d'assurances sociales, Helsinki; en Suède, le «Foersaekringskassan» (office des assurances sociales) du lieu de résidence. (14) Si l'enfant n'a pas la même adresse que celle indiquée sous 2.5 ou 3.6, mentionner cette autre adresse. Pour les besoins des institutions norvégiennes, indiquer si l'enfant réside dans un orphelinat, une école spéciale ou un autre établissement de ce type. (15) Ces renseignements ne sont fournis que si les administrations civiles disposent des données nécessaires. (16) Biffer la mention inutile. >FIN DE GRAPHIQUE> >DEBUT DE GRAPHIQUE> COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» page 3 E 402 (1) ATTESTATION DE POURSUITE D'ÉTUDES EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES Règlement 1408/71: article 73; article 74; article 77; article 78 Règlement 574/72: article 86; article 88; article 90; article 91; article 92 A. Demande d'attestation À remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales. Si le formulaire est destiné à une institution belge, joindre un formulaire E 402 Annexe. 1 Requérant les prestations familiales Travailleur salarié Titulaire de pension (régime salariés) Travailleur non salarié Titulaire de pension (régime non salariés) Personne qui les réclame à un autre titre Orphelin 1.1 Nom (1bis) . 1.2 Prénoms Noms antérieurs (1bis) Lieu de naissance (2) . . . 1.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (3) . . . . 1.4 Adresse (5): . . 2 Élève ou étudiant 2.1 Nom (1bis) . 2.2 Prénoms Noms antérieurs (1bis) . . 2.3 Lieu de naissance (2) (4) Date de naissance Sexe . . . 2.4 Adresse (5): . . 3 Institution compétente pour l'octroi des prestations familiales 3.1 Dénomination: . 3.2 Adresse (5): . . 3.3 Numéro de référence du dossier: . 3.4 Cachet 3.5 Date: . 3.6 Signature . E 402 B. Attestation À remplir par l'établissement (école ou établissement d'enseignement supérieur ou universitaire) et à adresser à l'institution mentionnée au cadre 3. 4 4.1 La personne désignée au cadre 2 fréquente l'établissement d'enseignement désigné au cadre 6 depuis le: . 4.2 L'année scolaire a commencé le . (date) 4.3 Genre d'école (6): . Si la personne désignée au cadre 2 fréquente un établissement non public, indiquer si le programme scolaire agréé par l'État ou un programme similaire est suivi (7) 4.4 L'enseignement dans cet établissement se prolongera probablement jusqu'au: . 4.5 L'enseignement comporte . heures de cours par semaine Ces heures se répartissent sur . demi-journées (8) 4.6 Nombre estimatif d'heures consacrées chaque semaine aux devoirs à la maison (9): . 5 Renseignements à fournir uniquement pour les besoins des institutions françaises, luxembourgeoises et néerlandaises.5.1 La personne désignée au cadre 2 suit, dans l'établissement désigné au cadre 6, un enseignement: d'ordre général d'ordre technique ou professionnel supérieur ou universitaire autre (à préciser) 5.2 Cas particuliers (à préciser): cours par correspondance cours du soir cours d'une durée hebdomadaire inférieure à 20 heures scolarité inférieure à l'année scolaire, du . au . autres: . 5.3 Montant du droit d'inscription dans l'établissement d'enseignement (9): . 5.4 La personne désignée au cadre 2 reçoit-elle une bourse d'études (6) oui non 5.4.1 Montant de la bourse d'études: . 6 École ou établissement d'enseignement supérieur ou universitaire 6.1 Dénomination: . 6.2 Adresse (5): . . 6.3 Cachet 6.4 Date: . 6.5 Signature . E 402 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il doit être rempli dans la langue de l'établissement mentionné au cadre 6 NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède. (1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède. (1bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant». (4) Pour les ressortissants suédois, ce renseignement ne peut être fourni que s'il est précisé qu'il est absolument nécessaire. (5) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (6) Indiquer s'il s'agit d'une école publique, d'une école privée, d'une école placée sous le contrôle de l'État. À remplir uniquement si l'institution désignée au cadre 3 est une institution du Royaume-Uni. (7) Pour les besoins des institutions allemandes. (8) À remplir si le formulaire est destiné à une institution belge ou finlandaise; l'indication du nombre de demi-journées est donnée s'il s'agit d'enseignement scolaire primaire ou secondaire. (9) Pour les besoins des institutions néerlandaises. >FIN DE GRAPHIQUE> >DEBUT DE GRAPHIQUE> Instructions et notes: voir page 3 du formulaire E 402 E 402 Annexe (1) À remplir par l'école ou par l'établissement d'enseignement supérieur ou universitaire désigné au cadre 2 si la demande de prestations familiales doit être présentée à une institution belge. 1 1.1 Sur combien de demi-journées et combien d'heures par semaine les cours sont-ils répartis? demi-journées: . heures: . 1.2 Les cours se donnent ne se donnent pas avant 19 heures. 1.3 L'élève suit régulièrement ne suit pas régulièrement les cours. Dans la négative, indiquer le nombre de jours d'absence et le motif: . 1.4 Les cours mentionnés au point 1.1 ci-dessus a) comprennent ne comprennent pas les heures de stage requises pour l'obtention d'un diplôme officiel. Dans l'affirmative, indiquer les salaires ou indemnités mensuels nets octroyés: . b) comprennent ne comprennent pas les heures consacrées aux exercices pratiques dans l'établissement. Dans l'affirmative, indiquer le nombre d'heures par semaine: . c) comprennent ne comprennent pas les heures consacrées à l'étude dans l'établissement. Dans l'affirmative, indiquer le nombre d'heures par semaine: . 1.5 Nature de l'enseignement Formation générale Enseignement technique Enseignement artistique Enseignement supérieur non universitaire Enseignement universitaire 1.6 L'étudiant prépare ne prépare pas un mémoire de fin d'études. Dans l'affirmative, - depuis quelle date? . - à quelle date doit-il présenter son mémoire? . 1.7 Le programme est n'est pas agréé par l'État, correspond ne correspond pas à un programme agréé par l'État. 1.8 Indiquer les périodes de vacances: - Vacances de Noël: du . au . - Vacances de Pâques: du . au . - Vacances d'été: du . au . 2 École ou établissement d'enseignement supérieur ou universitaire 2.1 Dénomination: . . 2.2 Adresse (5): . . 2.3 Cachet 2.4 Date: . 2.5 Signature . >FIN DE GRAPHIQUE> >DEBUT DE GRAPHIQUE> COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlement de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» page 3 E 403 (1) ATTESTATION D'APPRENTISSAGE ET/OU DE FORMATION PROFESSIONNELLE EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES Règlement 1408/71: article 73; article 74; article 77; article 78 Règlement 574/72: article 86; article 88; article 90; article 91; article 92 A. Demande d'attestation À remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales. Si le formulaire est destiné à une institution française, joindre, en cas de formation professionnelle, un formulaire E 403 Annexe. 1 Requérant les prestations familiales Travailleur salarié Titulaire de pension (régime salariés) Travailleur non salarié Titulaire de pension (régime non salariés) Personne qui les réclame à un autre titre Orphelin 1.1 Nom (1bis) . 1.2 Prénoms Noms antérieurs (1bis) Lieu de naissance (2) . . . 1.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (3) . . . . 1.4 Adresse dans le pays de résidence de l'apprenti (4): . . 2 Apprenti Stagiaire en formation professionnelle (5) 2.1 Nom (1bis) . 2.2 Prénoms Noms antérieurs (1bis) . . 2.3 Lieu de naissance (2) Date de naissance Sexe . . . 2.4 Adresse (4): . . 3 Institution compétente pour l'octroi des prestations familiales 3.1 Dénomination: . 3.2 Adresse (4): . . 3.3 Numéro de référence du dossier: . 3.4 Cachet 3.5 Date: . 3.6 Signature . E 403 B. Attestation À remplir par la personne, l'entreprise ou l'institution chargée de l'apprentissage et à adresser à l'organisme chargé du contrôle de l'apprentissage, qui doit la faire parvenir à l'institution mentionnée au cadre 3. 4 Renseignements concernant l'apprentissage 4.1 L'apprenti mentionné au cadre 2 nous a été confié à partir du . en vue de sa formation au métier de . 4.2 L'apprentissage a lieu: . jours par semaine . heures par semaine et se prolongera jusqu'au . 4.3 L'apprenti reçoit 1S une allocation d'apprentissage ou un salaire net brut 1S 1S hebdomadaire mensuel: de . 1S d'autres prestations (6) 1S 1S logement pension complète pension partielle 1S 1S pourboires . repas par jour autres (7) du . au . s'élevant à . ne reçoit pas 1S d'allocation d'apprentissage ou de salaire d'autres prestations. 4.4 Lieu de travail: . 4.5 Nom de la personne, de l'entreprise ou de l'institution chargée de l'apprentissage: . 4.6 Adresse (4): . . 4.7 Cachet 4.8 Date: . 4.9 Signature: . 5 Visa de l'organisme chargé du contrôle de l'apprentissage (8) 5.1 Dénomination: . 5.2 Adresse (4): . . 5.3 Cachet 5.4 Date: . 5.5 Signature . E 403 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 4 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Ce formulaire est rempli dans la langue de l'organisme visé au cadre 5 NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable égalment pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède. (1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède. (1bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant». (4) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (5) Pour les besoins des institutions françaises, le formulaire E 403 Annexe doit être rempli si l'intéressé suit un stage de formation professionnelle. (6) Quand le formulaire est destiné à une institution du Royaume-Uni, détailler le montant de ces prestations dans le cadre ci-après: Logement: . autres prestations: . pension complète: . pension partielle: . pourboires: . repas: . (7) Éventuellement préciser ces «autres prestations» dans le cadre ci-après: . . . . (8) Ce cadre est à remplir: en Irlande, par la «Child Benefit Section, Departement of Social Welfare» (service des prestations pour enfants, ministère de la prévoyance sociale), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, dans les cas où le contrôle de l'apprentissage n'est pas de la compétence de l'Industrial Training Authority; en Italie, par l'«Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione» (bureau provincial du travail et du plein emploi); au Royaume-Uni, par le «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (ministère de la sécurité sociale, bureau des prestations, service international), à Newcastle-upon-Tyne, ou par la «Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office» (agence de la sécurité sociale en Irlande du Nord, bureau des prestations pour enfants), à Belfast, selon le cas. (9) Au sens de la législation française, sont visées les actions de préformation et de préparation à la vie professionnelle ayant pour objet de permettre à toute personne, sans qualification professionnelle et sans contrat de travail, d'atteindre le niveau nécessaire pour suivre un stage de formation professionnelle proprement dit ou pour entrer directement dans la vie professionnelle. (10) Indiquer le montant perçu dans la monnaie de l'État membre sur le territoire duquel la formation professionnelle est suivie. (11) Si un tel organisme existe dans l'État membre sur le territoire duquel la formation professionnelle est suivie. >FIN DE GRAPHIQUE> >DEBUT DE GRAPHIQUE> Instructions et notes: voir page 3 du formulaire E 403 E 403 Annexe (1) À remplir si la demande de prestations familiales doit être présentée à une institution française et si elle concerne un stagiaire de formation professionnelle (9). 1 Renseignements concernant la formation professionnelle (9) 1.1 La personne mentionnée au cadre 2 du formulaire E 403 suit une formation professionnelle depuis le . a suivi une formation professionnelle du . au . 1.2 Pour cette formation, la personne a-t-elle un contrat de travail? oui non 1.3 Nature de la formation suivie: . . 1.4 Durée totale de la formation: . (mois, semaines) 1.5 Nombre d'heures de formation partie théorique . par semaine . par mois stages pratiques . par semaine . par mois 1.6 La personne reçoit-elle une rémunération pendant la formation ? oui non Si oui, préciser la nature: . ; montant mensuel net (10): . 1.7 Lieu où est donnée la formation: . 1.8 Nom de la personne, de l'entreprise ou de l'institution chargée de la formation professionnelle: . 1.9 Adresse (4): . . 1.10 Cachet 1.11 Date: . 1.12 Signature . 2 Visa de l'organisme chargé du contrôle de la formation professionnelle (11) 2.1 Dénomination: . . 2.2 Adresse (4): . . 2.3 Cachet 2.4 Date: . 2.5 Signature . >FIN DE GRAPHIQUE> >DEBUT DE GRAPHIQUE> COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» page 3 E 404 (1) CERTIFICAT MÉDICAL EN VUE DE L'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS FAMILIALES Règlement 1408/71: article 73; article 74; article 77; article 78 Règlement 574/72: article 86; article 88; article 90; article 91; article 92 A. Demande de certificat À remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales. 1 Requérant les prestations familiales Travailleur salarié Titulaire de pension (régime salariés) Travailleur non salarié Titulaire de pension (régime non salariés) Personne qui les réclame à un autre titre Orphelin 1.1 Nom (1bis) . 1.2 Prénoms Noms antérieurs (1bis) Lieu de naissance (2) . . . 1.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (3) . . . . 1.4 Adresse (4): . . 2 Personne qui fait l'objet du certificat médical 2.1 Nom (1bis) . 2.2 Prénoms Noms antérieurs (1bis) . . 2.3 Lieu de naissance (2) Date de naissance Sexe . . . 2.4 Adresse (4): . . 3 Institution compétente pour l'octroi des prestations familiales 3.1 Dénomination: . 3.2 Adresse (4): . . 3.3 Numéro de référence du dossier: . 3.4 Cachet 3.5 Date: . 3.6 Signature . E 404 B. Certificat À remplir par le médecin désigné par l'organisme de liaison (5) du pays de résidence de la personne examinée et à adresser à l'institution mentionnée au cadre 3. 4 4.1 a) Les facultés physiques ou mentales de la personne examinée sont diminuées ne sont pas diminuées. Dans l'affirmative, pourcentage de diminution: . % b) La personne examinée est capable de gagner sa vie est incapable de gagner sa vie par suite de déficience physique ou mentale. c) La personne examinée est n'est pas ménagère. Dans l'affirmative: elle est elle n'est pas en état de tenir son ménage. d) Observations éventuelles: . . . e) Description de l'état de la personne examinée: . . . 4.2 Date de début de l'infirmité ou de la maladie (de façon aussi précise que possible): . 4.3 Durée probable: . 4.4 a) Un nouvel examen est nécessaire n'est pas nécessaire. b) Dans l'affirmative, date de l'examen: . 5 5.1 Nom et prénoms du médecin: . 5.2 Adresse (4): . . 5.3 Date: . 5.4 Signature . E 404 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Ce formulaire est rempli dans la langue du médecin qui établit le certificat NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède. (1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède. (1bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant». (4) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (5) Ou le médecin de la caisse désignée par l'organisme de liaison. >FIN DE GRAPHIQUE> >DEBUT DE GRAPHIQUE> COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» page 3 E 405 (1) ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PÉRIODES D'ASSURANCE, D'EMPLOI OU D'ACTIVITÉ NON SALARIÉE, OU CONCERNANT LES CAS D'OCCUPATIONS SUCCESSIVES DANS PLUSIEURS ÉTATS MEMBRES ENTRE LES ÉCHÉANCES DE PAIEMENT PRÉVUES PAR LA LÉGISLATION DE CES ÉTATS Règlement 1408/71 : article 12 ; article 72 Règlement 574/72 : article 10 bis ; article 85.2 et 3 Cette attestation est délivrée à l'assuré sur sa demande. Le cas échéant, l'institution compétente s'adresse, pour l'obtenir, à l'institution à laquelle l'assuré était affilié antérieurement en dernier lieu. A. À remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales dont relève l'assuré 1 Travailleur salarié Travailleur non salarié Chômeur 1.1 Nom (1 bis) . 1.2 Prénoms Noms antérieurs (1 bis) Lieu de naissance (2) . . . 1.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (3) . . . . 1.4 État civil: célibataire marié veuf divorcé séparé cohabitant (4) (5) 1.5 Adresse (6): . . 2 Personne qui doit percevoir les prestations familiales 2.1 Nom (1 bis) . 2.2 Prénoms Noms antérieurs (1 bis) Lieu de naissance (2) . . . 2.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (3) . . . . 2.4 Adresse (6): . . 3 Période pour laquelle les renseignements sont demandés 3.1 Du . au . 3.2 Nom et adresse de l'employeur (7): . 3.3 Nature de l'activité non salariée (7): . 4 Institution dont l'assuré relevait antérieurement au titre d'une activité salariée ou non salariée 4.1 Dénomination: . 4.2 Adresse (6): . . 5 Institution du lieu de résidence des membres de la famille 5.1 Dénomination: . 5.2 Adresse (6): . . E 405 6 Institution dont l'assuré relève actuellement 6.1 Dénomination: . 6.2 Adresse (6):. . 6.3 Numéro de référence du dossier: . 6.4 Cachet 6.5 Date: . 6.6 Signature . B. À remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales dont l'assuré relevait antérieurement 7 7.1 Nous certifions que le travailleur désigné au cadre 1 a été assuré du . au . (8) . 7.2 en (9) . 7.3 Il a droit Il n'a pas droit à des prestations familiales. 7.4 Des prestations familiales lui ont été servies du . au . 7.5 Membres de la famille 7.5.1 Nom Prénoms Date de naissance Montant mensuel . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 Les montants ont-ils été revalorisés ? . . 8 Institution dont l'assuré relevait antérieurement au titre d'une activité salariée ou non salariée 8.1 Dénomination: . 8.2 Adresse (6): . . . 8.3 Cachet 8.4 Date: . 8.5 Signature . 9 Remarques: . . E 405 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 5 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède. (1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède. (1bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.(2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant». (4) Pour les besoins des institutions danoises, islandaises et norvégiennes. (5) Ce renseignement est basé sur une déclaration de l'intéressé. (6) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (7) Pour la période précédant le transfert du travailleur dans l'État membre à la législation duquel il est actuellement assujetti. (8) a) Pour les besoins des institutions grecques, indiquer le nombre de jours de travail accomplis au cours de l'année civile précédant celle pendant laquelle les prestations ou allocations familiales sont demandées. b) Pour les besoins des institutions belges, indiquer le nombre de jours de travail salarié et non salarié dans le cadre ci-après: nombre de jours de travail salarié: . nombre de jours de travail non salarié: . c) Pour les besoins des institutions françaises, indiquer le nombre de jours et d'heures de travail salarié, ainsi que le salaire brut perçu, dans le cadre ci-après: Nombre de jours de travail salarié Nombre d'heures de travail salarié Salaire brut perçu Au cours du dernier mois Au cours des trois derniers mois Au cours des six derniers mois (9) Pays dans lequel s'est exercée l'activité considérée. >FIN DE GRAPHIQUE> >DEBUT DE GRAPHIQUE> COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» page 3 E 406 F (1) ATTESTATION DE PASSAGE DES EXAMENS MÉDICAUX POST-NATAUX Règlement 1408/71: article 73; article 74 Règlement 574/72: article 86; article 88 Indications pour l'assuré Pour avoir droit aux prestations familiales françaises au titre des articles 73 ou 74, l'enfant doit passer des examens médicaux post-nataux obligatoires; l'un au cours de son neuvième ou dixième mois et l'autre au cours de son vingt-quatrième ou vingt-cinquième mois. Le non-respect de cette obligation et de ces délais entraîne la perte d'une partie des droits. A. Demande d'attestation À remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales. 1 Travailleur salarié Travailleur non salarié 1.1 Nom (1 bis) . 1.2 Prénoms Noms antérieurs (1 bis) Lieu de naissance (1 ter) . . . 1.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (1 quater) . . . . 1.4 Adresse (2): . . 2 Enfant qui fait l'objet de l'attestation 2.1 Nom (1 bis) . 2.2 Prénoms . 2.3 Lieu de naissance (1 ter) Date de naissance Sexe . . . 2.4 Adresse (2): . . 3 Institution compétente pour l'octroi des prestations familiales 3.1 Dénomination: . 3.2 Adresse (2): . . 3.3 Numéro de référence du dossier: . 3.4 Cachet 3.5 Date: . 3.6 Signature . E 406 F B. Attestation À remplir par le médecin traitant de l'enfant ou par le médecin choisi par la personne en assurant la garde. 4 4.1 L'enfant désigné au cadre 2 a subi le: . 4.2 un examen médical au cours de son 9e ou 10e mois 4.3 un examen médical au cours de son 24e ou 25e mois 5 5.1 Nom et prénoms du médecin: . 5.2 Adresse (2) . . 5.3 Date: . 5.4 Signature . INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède. (1) Sigle du pays à la législation duquel le travailleur est soumis: F = France. (1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (1 ter) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (1 quater) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant». (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays. >FIN DE GRAPHIQUE> >DEBUT DE GRAPHIQUE> COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» page 3 E 407 (1) CERTIFICAT MÉDICAL EN VUE DE L'ATTRIBUTION D'UNE ALLOCATION FAMILIALE SPÉCIALE OU D'ALLOCATIONS FAMILIALES MAJORÉES POUR ENFANTS HANDICAPÉS Règlement 1408/71: article 73; article 74 Règlement 574/72: article 86; article 88 A. Demande de certificat À remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales. 1 Travailleur salarié Travailleur non salarié 1.1 Nom (1bis) . 1.2 Prénoms Noms antérieurs (1bis) Lieu de naissance (1ter) . . . 1.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (1quater) . . . . 1.4 Adresse (2): . . 2 Enfant qui fait l'objet du certificat médical 2.1 Nom (1bis) . 2.2 Prénoms . 2.3 Lieu de naissance (1ter) Date de naissance Sexe . . . 2.4 Adresse (2): . . 3 Institution compétente pour l'octroi des prestations familiales 3.1 Dénomination: . 3.2 Adresse (2): . . 3.3 Numéro de référence du dossier: . 3.4 Cachet 3.5 Date: . 3.6 Signature . E 407 B. Certificat À remplir par le médecin désigné par l'institution du lieu de résidence de l'enfant examiné et à adresser à l'institution mentionnée au cadre 3, en y joignant toutes pièces médicales justificatives utiles récentes (photos, radiographies, résultats d'examens médicaux, etc.) 4 4.1 Âge de l'enfant au moment de l'examen: . ans . mois Son poids: . kilos . grammes, sa taille: . centimètres 4.2 Retard psychomoteur Retard compte tenu de la normale de l'âge: oui non Si oui, lesquels: . 4.3 Autonomie L'enfant s'asseoit-il ? oui non marche-t-il ? oui non parle-t-il ? oui non s'habille-t-il seul ? oui non mange-t-il seul ? oui non écrit-il ? oui non est-il incontinent ? oui non 4.4 Assistance L'état de l'enfant nécessite-t-il l'aide d'une tierce personne ? oui non constante ? oui non quotidienne mais discontinue ? oui non ou d'autres mesures (préciser): . 4.5 Nature du handicap principal Le handicap de l'enfant est-il ? sensoriel - visuel . - auditif . moteur . mental: - niveau mental . - comportement . autres . 4.6 Origine du handicap (3) - anomalie congénitale . oui non - maladie . oui non date d'apparition du handicap: . - accident . oui non date de l'accident: . 4.7 Handicap associés Lesquels ? . Autres déficiences: . 4.8 Autres observations Handicap dans la famille: . Examens complémentaires déjà effectués: . (copies de résultats à joindre éventuellement) 4.9 Traitements, y compris rééducation et réadaptation. Quels sont les traitements en cours ? . Depuis quelle date ? . Quels sont les traitements conseillés ? . 4.10 Mesures d'éducation et d'orientation Quelles mesures sont en cours ? . . Depuis quelle date ? . Quelles sont les mesures conseillées . 4.11 Perspectives d'évolution Préciser lesquelles . . E 407 5 5.1 Nom et prénoms du médecin: . 5.2 Adresse (2): . . 5.3 Date: . 5.4 Signature . INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Ce formulaire est rempli dans la langue du médecin qui établit le certificat NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède. (1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande, I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède. (1bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (1ter) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (1quater) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant». (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (3) À remplir uniquement si l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales est une institution belge. >FIN DE GRAPHIQUE> >DEBUT DE GRAPHIQUE> COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES Règlements de sécurité sociale EEE* Voir «Instructions» page 3 E 411 (1) DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DROIT À PRESTATIONS FAMILIALES DANS L'ÉTAT DE RÉSIDENCE DES MEMBRES DE LA FAMILLE Règlement 1408/71: article 76 Règlement 574/72: article 10 A. Demande d'attestation L'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales dans l'État membre où le travailleur exerce son activité salariée ou non salariée qui souhaite savoir si un droit à prestations familiales existe dans l'État membre de résidence des membres de la famille remplit cette partie A en 2 exemplaires et les envoie à l'institution du lieu de résidence des membres de la famille. 1 Travailleur salarié Travailleur non salarié 1.1 Nom (1bis) . 1.2 Prénoms Noms antérieurs (1bis) Lieu de naissance (2) . . . 1.3 Date de naissance Sexe Nationalité D.N.I. (3) . . . . 1.4 Adresse (4): . . 2 Conjoint (ancien conjoint) ou autre(s) personne(s) dont il faut vérifier le droit à prestations familiales dans le pays de résidence des membres de la famille 2.1 Nom (1bis) . 2.2 Prénoms Noms antérieurs (1bis) Date de naissance . . . 2.3 Adresse (4): . . 2.4 Lien de parenté avec les membres de la famille désignés au cadre 3 . 2.5 Période pour laquelle le renseignement est demandé: . 3 Membres de la famille (6) Nom (1bis) Prénoms Date de Lien de Lieu de naissance parenté (5) résidence (7) 3.1 . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 . . . . . . . . . . . . . . . 4 Données concernant l'activité professionnelle exercée dans le pays de résidence des membres de la famille 4.1 Employeur: . 4.2 Adresse (4): . . 4.3 Activité non salariée: . 4.4 Situation assimilée à une activité professionelle au sens de la décision no 119 . E 411 5 Institution compétente 5.1 Dénomination: . 5.2 Adresse (4): . . . 5.3 Numéro de référence du dossier (8): 5.4 Cachet 5.5 Date: . 5.6 Signature . B. Attestation À remplir par l'institution compétente du lieu de résidence des membres de la famille ou par l'employeur de la personne mentionnée au cadre 2 (9) 6 Attestation de l'institution compétente pour les prestations familiales du lieu de résidence des membres de la famille ou de l'employeur 6.1 La personne mentionnée au cadre 2, durant la période du . au . a exercé une activité professionnelle (ou s'est trouvée dans une situation assimilée au sens de la décision no 119) du . au . n'a pas exercé d'activité professionnelle (ou ne s'est pas trouvée dans une situation assimiliée au sens de la décision no 119) du . au . 6.2 La personne désignée au cadre 2 pour la période du . au . a droit aux prestations familiales pour les membres de la famille montant global des prestations familiales: . n'a pas droit aux prestations familiales, parce que: . n'a pas formulé de demande (10) . 7 Détail des prestations familiales visées au cadre 6 par membre de la famille (11) Nom Prénoms Date de Lien de Lieu de Montant (12) naissance parenté résidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Employeur de la personne mentionnée au cadre 2 (9) 8.1 Nom ou raison sociale: . 8.2 Adresse (4): . . 8.3 Cachet 8.4 Date: . 8.5 Signature: . 9 Institution du lieu de résidence des membres de la famille (13) 9.1 Dénomination: . 9.2 Adresse (4): . . 9.3 Numéro de référence du dossier: . 9.4 Cachet 9.5 Date: . 9.6 Signature: . E 411 INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 6 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède. (1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède. (1bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. (2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant». (4) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (5) Indiquer la parenté de chaque membre de la famille avec le travailleur par les abréviations suivantes: A = enfant légitime. En Espagne, enfant né du mariage (matrimonial) et enfant né hors mariage (non matrimonial). B = enfant légitime. C = enfant adoptif. D = enfant naturel (quand la déclaration est remplie au nom d'un travailleur masculin, les enfants naturels ne doivent être mentionnés que si la paternité ou l'obligation alimentaire du travailleur a été reconnue officiellement). E = enfant du conjoint appartenant au ménage du travailleur. F = petits-enfants, frères et soeurs que l'intéressé a accueillis dans son ménage. Également les neveux et nièces jusqu'au troisième rang, si l'institution compétente est une institution grecque. G = autres enfants faisant partie du ménage en permanence sur le même pied que les enfants du travailleur (enfants recueillis). Les autres relations de parenté (par exemple, grand-père) doivent être indiquées en toutes lettres. (6) Pour les besoins des institutions norvégiennes, indiquer uniquement les enfants âgés de moins de 16 ans. (7) Si le membre de la famille n'a pas la même adresse que celle indiquée sous 2.3, indiquer cette autre adresse dans le cadre ci-après. Pour les besoins des institutions norvégiennes, indiquer si l'enfant réside dans un orphelinat, une école spéciale ou un autre établissement de ce type. Nom et prénoms: . . Adresse (4): . . (8) Pour les besoins de l'institution émettrice. (9) L'attestation est à remplir par l'employeur uniquement lorsque c'est celui-ci qui doit verser les prestations familiales du pays de résidence. (10) Dans ce cas, l'institution du lieu de résidence indique le montant des prestations familiales qui seraient octroyées si une demande avait été introduite. Lorsqu'elle ne dispose pas de renseignements suffisants pour cela, ladite institution se borne à mentionner, à la case 7, le barème prévu par sa législation pour chaque membre de la famille. (11) Pour les prestations familiales norvégiennes, indiquer uniquement le montant total. (12) le cas échéant, indiquer le barème visé à la note (10). (13) À remplir par l'institution du lieu de résidence des membres de la famille ou, à défaut, par l'organisme de liaison. >FIN DE GRAPHIQUE> (1) Décision confirmée pour l'Autriche, la Finlande et la Suède par la décision n° 157 de la commission administrative du 1er juillet 1995. Fin du document Document livré le: 11/03/1999

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