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(Non parue au Journal officiel.)
MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SOLIDARITE NATIONALE
Direction de l'action sociale
Sous-direction de la réadaptation, de la vieillesse et de l'aide sociale.
Le ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale, porte-parole du Gouvernement,
à
Messieurs les préfets, commissaires de la République (directions régionales de affaires sanitaires et sociales ; directions départementales des affaires sanitaires et sociales).
L'accueil des adultes gravement handicapés dans l'impossibilité d'exercer une activité à caractère professionnel a constitué depuis quatre ans une priorité nationale.
Deux types d'établissements répondent actuellement aux besoins d'hébergement de cette population:
les maisons d'accueil spécialisées prévues à l'article 46 de la loi d'orientation en faveur des personnes handicapées, financées exclusivement par les régimes d'assurance maladie;
les foyers dit <<de vie>> ou <<occupationnels>> qui sont des foyers d'hébergement créés en application de l'article 168 du code de la famille et de l'aide sociale dont le financement relève de l'aide sociale départementale.
Il s'agit, dans les deux cas, de personnes gravement handicapées qui nécessitent à la fois un hébergement social et un suivi médical ou paramédical important qui ne peut être assuré par le seul recours à des interventions extérieures (équipes de secteur psychiatrique, soins de ville). C'est pourquoi, il semble souhaitable dans certains cas que l'établissement d'hébergement puisse se doter d'une organisation propre de soins.
Dans cette optique, il a été décidé d'engager un programme expérimental de création de dix établissements d'hébergement pour adultes gravement handicapés dont la tarification comportera deux éléments, l'un relatif aux prestations de soins dispensées dans l'établissement, l'autre couvrant les frais d'hébergement. Cette expérience doit fournir les éléments d'une réforme plus large de la tarification des maisons d'accueil spécialisées et des foyers de vie. Elle fera l'objet d'une évaluation avant généralisation éventuelle.
La présente circulaire a donc pour objet de préciser:
1° Le champ d'application du programme expérimental;
2° Les procédures administratives de création des établissements qui en relèveront;
3° Les critères de sélection qui présideront à la création de ces structures;
4° Le fonctionnement de ces établissements en ce qui concerne leur tarification et le régime des ressources des personnes qui s'y trouvent.
I. - Champ d'application du programme expérimental
A. - Peuvent entrer dans le cadre de l'expérimentation les projets d'établissements d'hébergement pour personnes handicapées physiques, mentales (déficients intellectuels ou malades mentaux handicapés) ou atteintes de handicaps associés dont la dépendance totale ou partielle, constatés par la Cotorep:
les rend inaptes à toute activité à caractère professionnel;
rend nécessaire l'assistance d'une tierce personne pour la plupart des actes essentiels de l'existence ainsi qu'une surveillance médicale et des soins constants.
B. - Le programme expérimental ne concerne que les créations nouvelles d'établissements d'hébergement pour adultes gravement handicapés.
Cela exclut du champ d'application de la présente circulaire les maisons d'accueil spécialisées et les foyers déjà installés. Vous n'hésiterez pas, à cette occasion à encourager la reconversion d'autres établissements médico-sociaux (I.M.E.) ou sanitaires.
II. - Procédures de création
Les foyers entrant dans le programme expérimental sont des structures d'hébergement. Deux points sont à préciser à cet égard:
A. - En vertu de l'article 43 de la loi du 22 juillet 1983 et de l'article 9 de la loi du 30 juin 1975, le président du conseil général du département a compétence pour les autoriser. Toutefois, l'intervention de l'assurance maladie pour la prise en charge d'un forfait de soins fonde, également la compétence conjointe du commissaire de la République en matière d'autorisation, prévue par l'article 46 de la loi du 22 juillet 1983.
B. - Etablissements médico-sociaux, ces foyers relèvent de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales. C'est donc la procédure prévue par cette loi et ses décrets d'application qui devra être suivie, avec les spécificités suivantes:
Le dossier d'autorisation doit être adressé au président du conseil général du département dans lequel l'établissement est situé et doit comprendre les pièces justificatives prévues à l'article 29 du décret n° 76-838 du 25 août 1976. Le budget prévisionnel devra distinguer l'hébergement et les soins, le premier relevant du budget de l'aide sociale départementale, les derniers devant être pris en charge par l'assurance maladie. Un dossier doit être adressé parallèlement au commissaire de la République.
Il appartient ensuite aux services compétents de l'Etat et du département de se consulter au niveau de l'instruction du dossier préalablement à la présentation du projet à la commission régionale des institutions sociales et médico-sociales (C.R.I.S.M.S.).
De même, préalablement à cette présentation, la caisse régionale d'assurance maladie et le contrôle médical seront consultés par la direction départementale des affaires sanitaires et sociales. Le contrôle médical devra donner un avis circonstancié, compte tenu de la clientèle de l'établissement, sur le niveau de soins, pris en compte dans le forfait. L'accord de la caisse régionale d'assurance maladie et le cas échéant des organismes représentatifs au plan local des autres régimes d'assurance maladie concernés figureront dans le rapport d'instruction soumis à la commission régionale des institutions sociales et médico-sociales.
Le dossier sera enfin envoyé, avec l'avis du directeur régional des affaires sanitaires et sociales, au ministère des affaires sociales et de la solidarité nationale (direction de l'action sociale, bureau RV 1) qui se prononcera en particulier sur le montant du forfait proposé.
Après avis de la C.R.I.S.M.S. et du ministère, l'autorisation est donnée par arrêté conjoint du président du conseil général et du commissaire de la République du département où est situé l'établissement.
III. - Critères de sélection des établissements relevant du programme expérimental
Vous veillerez à ce que les dossiers des établissements susceptibles de relever du programme expérimental répondent aux caractéristiques suivantes:
A. - Critères qualitatifs
Ces foyers constituent le logement permanent des personnes admises. Il convient à cet égard de porter une attention particulière à leur implantation et à leur conception.
Il s'agira de veiller à ce que leur implantation permette une ouverture à la vie sociale.
Il va de soi que les normes d'accessibilité doivent être respectées.
On cherchera à ne pas dépasser une capacité de quarante lits. La conception de l'établissement doit permettre une organisation en petites unités de vie de sept à huit personnes afin de donner à ces établissements un caractère familial. Les formules architecturales les plus diverses peuvent être retenues à l'exemple des établissements déjà existants: foyers implantés dans les logements collectifs et constitués d'appartements individuels et de partie commune, établissements en structure pavillonnaire, etc.
Le taux d'encadrement prévu ne devra pas être supérieur à un pour un. Le personnel devra être composé en majorité d'A.M.P.
B. - Les conditions financières
Les dépenses correspondant au forfait soins devront être intégralement gagées par une diminution équivalente d'autres dépenses à la charge de l'assurance maladie, dans le cadre du redéploiement des moyens départementaux en postes et en crédits, conformément à la circulaire budgétaire.
Le dossier, constitué par la direction départementale des affaires sanitaires et sociales de l'Etat, comportera donc impérativement le détail des redéploiements envisagés pour gager les dépenses nouvelles à la charge de l'assurance maladie. L'avis du ministère ne pourra être rendu qu'au vu d'un échéancier de la réalisation de ces redéploiements.
IV. - Tarification et régime des ressources des personnes admises
A. - Tarification
Le prix de journée des établissements d'hébergement pour adultes lourdement handicapés, entrant dans le programme expérimental comportera:
1° Un forfait journalier de soins:
Le forfait journalier de soins est destiné à couvrir les soins permanents que requièrent les personnes dépendantes, notamment les charges afférentes au personnel médical ou paramédical de l'établissement, les dépenses imputables aux soins médicaux et paramédicaux (analyses, médicaments, etc.), l'amortissement du matériel médical et paramédical. Il est exclusif de toute prise en charge complémentaire, sauf intervention occasionnelle et exceptionnelle.
On rappellera que les personnes accueillies dans ces établissements présentent un état de dépendance et une gravité du handicap sensiblement supérieures à ceux des personnes admises en long séjour.
Le commissaire de la République fixe le montant du forfait journalier après avis de la caisse régionale d'assurance maladie et du conseil général. Au terme de la première année d'expérimentation, son niveau sera réexaminé. Dans ce but, le contrôle médical procède en temps utile à l'examen des personnes accueillies dans l'établissement et à l'analyse médicale de son activité. Les observations du contrôle médical sont jointes à l'avis de la caisse régionale d'assurance maladie. Il est dû pour tous les jours de présence effective des personnes dans l'établissement.
2° Un prix de journée d'hébergement:
Aux termes de l'article 45 de la loi du 22 juillet 1983 et de l'article 26 de la loi du 30 juin 1975, le prix de journée d'hébergement est arrêté par le président du conseil général au vu de tarification des soins arrêtée par le commissaire de la République.
B. - Régime des ressources des personnes handicapées admises dans les établissements d'hébergement rentrant dans le programme expérimental
Les règles de tarification aux frais d'hébergement sont celles applicables aux personnes hébergées dans les foyers par l'aide sociale départementale fixées par les décrets n° 77-1547 et n° 77-1548 du 31 décembre 1977.
En vue d'une évaluation de ce programme expérimental les établissements feront parvenir les rapports annuels d'activités, accompagnés des documents budgétaires correspondants, aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales, aux caisses régionales d'assurance maladie concernées ainsi qu'au ministère des affaires sociales et de la solidarité nationale (bureau RV 1, direction de l'action sociale, bureau AM 1, direction de la sécurité sociale).
Sur la base des informations ainsi recueillies, après concertation avec les établissements, les représentants du conseil général et ceux de l'assurance maladie, vous voudrez bien me faire parvenir, dans la mesure où une telle expérience se sera effectuée dans votre département, votre avis circonstancié sur les conditions de son déroulement.