J.O. 65 du 17 mars 2004
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Texte paru au JORF/LD page 05212
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Avenant à la convention nationale des orthoptistes
NOR : SANS0420101X
Est réputé approuvé, en application de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, l'avenant, publié ci-dessous, conclu le 17 novembre 2003 entre, d'une part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse centrale de mutualité sociale agricole et la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes, et, d'autre part, le Syndicat national autonome des orthoptistes.
A V E N A N T
À LA CONVENTION NATIONALE DES ORTHOPTISTES FIXANT LES MODALITÉS DE TRANSMISSION DE FEUILLES DE SOINS ÉLECTRONIQUES
Entre :
La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, représentée par M. Spaeth (président) ;
La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, représentée par Mme Gros (présidente) ;
La Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes, représentée par M. Quevillon (président),
ci-dessous désignées sous le terme « les caisses nationales »,
Et, d'autre part,
Le Syndicat national autonome des orthoptistes, représenté par Mme Abadie (présidente).
Les parties ci-dessus énumérées signataires de la présente convention sont désignées sous le terme de parties signataires et on entendra sous le terme de caisses « les caisses primaires du régime général ».
L'informatisation des relations entre les orthoptistes et les caisses permet à la fois d'enrichir les échanges de données entre les partenaires conventionnels et d'améliorer le service rendu à la population. C'est dans cette perspective que les parties signataires entendent favoriser le développement de la télétransmission des feuilles de soins dans les conditions ci-après :
TITRE Ier
MISE EN OEUVRE DE LA TÉLÉTRANSMISSION
DES ORTHOPTISTES
Article 1er-1
Engagement de télétransmission
des feuilles de soins électroniques
Tout orthoptiste adhérant à la convention nationale s'engage à offrir le service de la télétransmission des feuilles de soins électroniques aux assurés sociaux.
Il met en oeuvre les moyens nécessaires à la réalisation, l'émission des feuilles de soins électroniques conformément à la réglementation et à la version en vigueur du cahier des charges SESAM-Vitale (système SESAM-Vitale).
Il s'engage à respecter les principes de continuité, d'adaptabilité, d'égalité et de neutralité qui régissent le service de la télétransmission.
Article 1er-2
Equipement informatique
Les orthoptistes ont la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel ils effectuent la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE).
Pour assurer l'élaboration et la télétransmission des feuilles de soins électroniques, les orthoptistes s'engagent à se doter :
- ou bien d'un logiciel agréé par le Centre national de dépôt et d'agrément de l'assurance maladie (CNDA) et d'un lecteur de cartes homologué conforme aux référentiels publiés par le GIE SESAM-Vitale ;
- ou bien d'un dispositif intégré équivalent, homologué conforme aux référentiels publiés par le GIE SESAM-Vitale ;
- et des moyens de télécommunication suffisants.
Article 1er-3
Maintenance et évolution du système SESAM-Vitale
L'assurance maladie met en oeuvre les moyens nécessaires :
- pour spécifier et organiser au mieux les évolutions du système SESAM-Vitale imposées par la réglementation, contraintes par des changements techniques ou demandées par les usagers ;
- pour faciliter aux orthoptistes les opérations de mise à jour du système qui les concernent.
L'orthoptiste met en oeuvre les moyens nécessaires :
- pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM-Vitale ;
- pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des feuilles de soins électroniques, y compris en cas de dysfonctionnement de son équipement.
Article 1er-4
Carte professionnelle de santé
L'orthoptiste a l'obligation de se doter d'une carte de professionnel de santé (CPS ou CPE) pour réaliser des feuilles de soins électroniques.
Article 1er-5
Liberté de choix du réseau
La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant le protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.
L'orthoptiste a le libre choix de son fournisseur d'accès internet dès lors que ce fournisseur est compatible avec son logiciel agréé SESAM-Vitale.
Il a aussi la possibilité de recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l'intégrité des feuilles de soins électroniques. Cet organisme tiers, dont l'orthoptiste a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité de l'orthoptiste avec lequel il conclut un contrat à cet effet.
Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, l'orthoptiste doit impérativement s'assurer que les procédures de mise en oeuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de flux électroniques. Les désaccords relatifs à ces procédures peuvent être soumis à la commission mentionnée à l'article 5-1 du présent avenant.
L'orthoptiste devra s'assurer de l'existence dans le contrat :
Garanties relatives à la confidentialité du service :
L'OCT s'engage à respecter le secret professionnel tel que défini aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal.
L'OCT s'engage à effectuer auprès de la CNIL les déclarations et/ou demandes d'autorisation relatives aux traitements qu'il opère pour le compte de l'orthoptiste.
Garanties relatives à la liberté de choix de l'orthoptiste :
L'OCT garantit la réversibilité à l'orthoptiste utilisant un logiciel agréé SESAM-Vitale et la possibilité de ne plus télétransmettre par son intermédiaire dans un délai raisonnable à compter de sa décision et au moyen d'un simple paramétrage du logiciel réalisable sans frais, afin que l'orthoptiste ne soit pas captif de son OCT.
L'orthoptiste utilisant un logiciel agréé doit pouvoir utiliser un réseau d'accès sans être contraint de passer par un OCT et inversement, sauf nécessité technique dûment justifiée (cas des dispositifs homologués où le poste de travail, le réseau et l'OCT forment un ensemble intégré).
Garanties relatives à la neutralité :
L'OCT s'interdit de diffuser à l'orthoptiste des messages publicitaires pour des produits ou services pris en charge par l'assurance maladie.
L'OCT garantit à l'orthoptiste la conformité du contrat qui les lie, ainsi que de son fonctionnement, avec les dispositions des articles L. 4113-6 et L. 4113-7 du code de la santé publique.
Garanties de qualité de service et cahier des charges SESAM-Vitale :
L'OCT s'engage à ne pas dégrader par son intervention la qualité du service de télétransmission SESAM-Vitale réalisé par l'orthoptiste (acheminement des FSE et des messages en retour dans les délais impartis et sans altération).
A cet effet, il doit certifier auprès de l'orthoptiste :
- qu'il respecte le cahier des charges publié par le GIE SESAM-Vitale ;
- qu'il a passé avec succès les tests techniques ad hoc proposés par le GIE SESAM-Vitale et qu'il les renouvellera en tant que de besoin, notamment en cas de modification intervenue dans ses procédures ou sur demande du GIE SESAM-Vitale ;
- qu'il a passé un accord d'information réciproque avec le GIE SESAM-Vitale relatif aux incidents de télétransmission ;
- qu'il est informé que, faute d'un accusé de réception logique positif (ARL +) en provenance de l'organisme destinataire sous les 48 heures, l'orthoptiste doit émettre à nouveau les lots de FSE concernés et que, faute d'un ARL + à l'issue d'un nouveau délai de 48 heures, l'orthoptiste devra produire des duplicatas papier ;
- qu'il prend toute disposition nécessaire pour informer ses abonnés en cas d'interruption de service supérieure à 24 heures, de manière qu'ils puissent décaler leurs envois, dans les limites des délais réglementaires, pour ne pas être contraints de recourir au papier.
TITRE II
PROCÉDURE DE TRANSMISSION
DES FEUILLES DE SOINS ÉLECTRONIQUES
Article 2-1
Etablissement de la feuille de soins électronique
La télétransmission des feuilles de soins électroniques s'applique à l'ensemble des orthoptistes, des assurés sociaux et des caisses d'assurance maladie du territoire national selon des règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur, complétées des dispositions de la présente convention.
Article 2-2
Validité des informations contenues
dans la carte d'assurance maladie
Sous réserve de l'inscription à la liste d'opposition et des conditions mentionnées à l'article 2-3 du présent avenant, les informations contenues dans la carte d'assurance maladie le jour de la réalisation de l'acte sont opposables aux caisses comme à l'orthoptiste et sont seules prises en compte pour le règlement des prestations dues.
La mise à jour des données administratives contenues dans la carte d'assurance maladie, en particulier pour ce qui concerne la validité des droits ou l'ouverture d'une exonération du ticket modérateur, est de la responsabilité des caisses.
Article 2-3
Liste nationale interrégimes d'opposition des cartes
L'assurance maladie fait évoluer le système SESAM-Vitale afin de diffuser régulièrement aux orthoptistes et leur permettre d'utiliser la liste d'opposition conformément aux dispositions réglementaires.
La liste d'opposition est constituée des numéros de série, classés par ordre croissant, des cartes définitivement mises en opposition. Elle n'est diffusée que sous forme électronique.
La diffusion aux orthoptistes de la liste d'opposition débute un an après la date à laquelle le GIE SESAM-Vitale a mis à la disposition des sociétés de service informatiques intéressées l'ensemble des éléments permettant d'accéder à cette liste et de l'utiliser. Cette date est constatée par la commission technique paritaire prévue au titre V du présent avenant.
A l'expiration du délai mentionné ci-dessus, seuls les orthoptistes équipés d'un logiciel agréé ou d'un dispositif homologué permettant l'utilisation de la liste d'opposition bénéficient, en cas de dispense d'avance des frais, de la garantie mentionnée à l'article 2-2.
La liste d'opposition est mise à disposition de l'orthoptiste dans les huit derniers jours de chaque mois.
A chaque diffusion, cette liste d'opposition est datée et déposée auprès de la commission technique paritaire.
La liste est opposable à l'orthoptiste dès sa réception. Elle est réputée reçue ou rendue accessible au plus tard le premier jour du mois, sauf si l'orthoptiste signale, par courrier recommandé avec accusé de réception dans les six premiers jours du mois, à la caisse primaire d'assurance maladie de la circonscription de son lieu d'exercice, un défaut de réception ou une impossibilité d'accès. Sauf abus manifeste, la liste qui lui est opposable est la dernière qu'il est réputé avoir reçue.
Article 2-4
Transmission des feuilles de soins électroniques
L'orthoptiste s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés, que le règlement des prestations s'effectue en paiement direct ou en procédure de dispense d'avance de frais.
Article 2-5
Tri et transmission des ordonnances
En cas de dispense d'avance des frais et sauf disposition particulière énoncée à l'alinéa suivant, l'orthoptiste s'engage à transmettre simultanément les ordonnances papier à l'organisme d'assurance maladie (régime de l'assuré mais circonscription d'exercice du professionnel de santé) dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques.
Si l'ordonnance est déjà transmise à la caisse de l'assuré avec une demande d'entente préalable ou si l'ordonnance est transmise à l'appui d'une feuille de soins antérieure, aucune copie n'en sera exigée par la caisse.
Ces dispositions sont applicables uniquement lorsque aucune disposition réglementaire ou conventionnelle n'a expressément prévu ces cas.
TITRE III
TRAITEMENT DES INCIDENTS
Article 3-1
Information réciproque
Les partenaires conventionnels s'engagent à s'informer réciproquement de tout dysfonctionnement du système et à collaborer pour y apporter une réponse appropriée dans les meilleurs délais.
Article 3-2
Dysfonctionnement lors de l'élaboration
des feuilles de soins électroniques
En cas de dispense d'avance des frais et d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique sécurisée, chaque organisme d'assurance maladie peut autoriser l'orthoptiste à lui transmettre des feuilles de soins électroniques en mode « dégradé », c'est-à-dire non signées. Parallèlement, l'orthoptiste transmet la feuille de soins papier correspondante à l'organisme d'assurance maladie.
Dans tous les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, l'orthoptiste remet une feuille de soins sur support papier au patient.
Article 3-3
Dysfonctionnement lors de la transmission
des feuilles de soins électroniques
En cas d'échec de la télétransmission d'une feuille de soins électronique, et selon les conditions réglementairement prévues, l'orthoptiste établit un duplicata sous forme papier de la feuille de soins électronique. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la FSE non transmise (numéro de FSE et de lot).
En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais consentie à l'assuré, l'orthoptiste signe le duplicata et le remet à l'assuré.
En cas de dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, l'orthoptiste adresse à la caisse gestionnaire de l'assuré le duplicata de feuille de soins signé par lui-même et si possible par l'assuré. A défaut de cosignature du duplicata par l'assuré, les caisses d'assurance maladie se réservent le droit de faire attester par l'assuré la réalité des informations portées sur le duplicata.
TITRE IV
AIDES À LA TÉLÉTRANSMISSION
Article 4-1
Aide pérenne
Les orthoptistes reçoivent, à compter de la date d'entrée en vigueur et pour la durée de la convention, une aide forfaitaire annuelle dont le montant est fixé selon les dispositions du tableau de l'article 4-6 du présent avenant.
Cette aide est octroyée pour les FSE élaborées, émises par l'orthoptiste et reçues par la caisse conformément aux spécifications SESAM-Vitale, lorsque la part d'activité télétransmise correspond aux proportions exprimées dans le tableau de l'article 4-6 du présent avenant. Le taux de télétransmission s'apprécie à compter du premier jour du mois qui suit la date de démarrage de la télétransmission par le professionnel de santé, dès lors que le présent avenant est entré en vigueur.
La transmission d'une feuille de soins non sécurisée ne peut faire l'objet de l'aide mentionnée ci-dessus.
Article 4-2
Aide à la maintenance
En contrepartie de l'obligation de maintenance, une aide forfaitaire de 100 EUR sera versée à la condition d'avoir transmis au moins une feuille de soins électronique sécurisée au cours de l'année considérée. L'aide à la maintenance est annuelle et pérenne.
Article 4-3
Aide CPS
Les cartes de professionnels de santé sont prises en charge par les caisses pour la durée du présent avenant conventionnel. Il en va de même pour les cartes dites de personnels d'établissements (CPE) attribuées à leurs salariés dans la limite d'une CPE par orthoptiste libéral conventionné.
Article 4-4
Aide au démarrage
Les orthoptistes qui auront télétransmis au moins vingt feuilles de soins électroniques pendant les cent vingt premiers jours à compter de la date d'entrée en vigueur du présent avenant recevront une aide forfaitaire d'un montant de 153 EUR.
Article 4-5
Aide à l'adhésion rapide au dispositif
Les orthoptistes qui auront télétransmis au moins vingt feuilles de soins électroniques pendant les cent vingt premiers jours à compter de la date d'entrée en vigueur du présent avenant et qui auront télétransmis au moins 60 % de leur activité entre la date d'entrée en vigueur de la présente convention et le 31 décembre 2003 recevront une aide forfaitaire d'un montant de 180 EUR.
Les orthoptistes qui auront télétransmis au moins vingt feuilles de soins électroniques pendant les cent vingt premiers jours à compter de la date d'entrée en vigueur du présent avenant et qui auront télétransmis au moins 60 % de leur activité en 2004 recevront une aide forfaitaire d'un montant de 180 EUR à la condition de ne pas avoir perçu cette aide au titre de l'année 2003.
Article 4-6
Tableau récapitulatif
Le taux de télétransmission est égal au ratio entre le nombre d'actes télétransmis et le nombre d'actes total :
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 65 du 17/03/2004 page 5212 à 5215
Les modalités techniques de suivi du ratio mentionné au premier alinéa du présent article seront précisées dans un groupe technique paritaire rassemblant les signataires du présent avenant.
Article 4-7
Modalités de versement
Chaque aide est versée annuellement par les caisses d'assurance maladie, au plus tard au mois de mars de chaque année au titre de l'année civile précédente.
A titre dérogatoire, l'aide au démarrage sera versée au plus tard au mois de juillet 2004. Chaque aide est versée par la CPAM du lieu d'installation de l'orthoptiste pour le compte de l'ensemble des régimes.
TITRE V
INSTANCE PARITAIRE NATIONALE
Article 5-1
Création et rôle de la Commission technique
paritaire nationale des orthoptistes
Une commission technique paritaire nationale est instaurée près la Commission paritaire nationale.
Les attributions de cette commission sont spécifiques aux orthoptistes dans le cadre de leurs engagements conventionnels de télétransmission SESAM-Vitale.
Elle est saisie de tout dysfonctionnement du système et examine les réponses appropriées dans les meilleurs délais afin de garantir la continuité et l'adaptabilité du service de la télétransmission des feuilles de soins électroniques.
Elle peut formuler des propositions tendant à l'amélioration du système.
TITRE VI
ENGAGEMENT DES PARTIES SIGNATAIRES
Article 6-1
Partage des informations
Les régimes d'assurance maladie signataires s'engagent à retourner sous forme électronique à l'organisation professionnelle signataire les données orthoptiques collectées par les feuilles de soins électroniques et anonymisées tant à l'égard des professionnels que des assurés sociaux. Le champ des données, le format et les modalités de transmission seront définis par les parties signataires qui tiendront compte des possibilités techniques issues de la mise en place du codage des actes.
Article 6-2
Bilan annuel des dispositions de l'avenant
Les parties signataires s'engagent à réexaminer, chaque année, les dispositions du présent avenant au vu de l'évolution de la pratique professionnelle des orthoptistes et de la montée en charge de la télétransmission au sein de la profession.
TITRE VII
MODIFICATION DE DISPOSITIONS CONVENTIONNELLES
Article 7-1
L'article 7 de la convention nationale des orthoptistes intitulé « Télétransmission » est modifié comme suit :
« Dans le cadre de la réglementation relative à la télétransmission des feuilles de soins électroniques, les parties signataires sont convenues des modalités figurant en annexe IV de la présente convention. »
Article 7-2
Les dispositions du présent avenant font l'objet de l'annexe IV de la convention nationale des orthoptistes.
Fait à Paris, le 17 novembre 2003.
Le président du conseil d'administration
de la Caisse nationale de l'assurance maladie
des travailleurs salariés,
J.-M. Spaeth
La présidente du conseil d'administration
de la Caisse centrale
de mutualité sociale agricole,
J. Gros
Le président du conseil d'administration
de la Caisse nationale d'assurance maladie
des professions indépendantes,
G. Quevillon
La présidente du Syndicat national autonome
des orthoptistes,
M.-H. Abadie