Par arrêté du ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité et du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées en date du 15 juillet 2002, est fixé le modèle du formulaire S 9104 a (1) « demande expresse - utilisation d'un nom d'usage », enregistré par la commission pour les simplifications administratives (COSA) sous le numéro 12046*01.

(1) Ce formulaire peut être obtenu auprès des organismes d'assurance maladie. Il est également accessible sur le site internet : www.cnamts.fr.