La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-31-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 ;
Vu l'avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 7 novembre 2000 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux en date du 12 décembre 2000 ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale en date du 14 décembre 2001,
Arrêtent :
Art. 1er. - La mise en place, à titre expérimental, d'un réseau d'évaluation et de traitement de la douleur chronique en Seine-et-Marne présenté par l'association Douleur 77, la caisse primaire d'assurance maladie et l'union départementale de la mutualité française de Seine-et-Marne est agréée aux conditions fixées par les articles suivants et, en tant que de besoin, selon des modalités précisées dans l'annexe au présent arrêté (1).
Art. 2. - L'agrément est accordé pour une durée de trois ans à compter du 19 décembre 2001. Il peut être retiré à tout moment dans les conditions mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la sécurité sociale, notamment en cas de non-respect des obligations de toute nature auxquelles le promoteur est tenu, ou à la demande de ce dernier.
Art. 3. - L'action expérimentale, objet du présent agrément et identifiée sous le numéro 960000198, a pour objet la mise en place en Seine-et-Marne d'un réseau d'évaluation et de traitement de la douleur chronique.
Son objectif est d'améliorer la prévention, l'évaluation et la prise en charge de la douleur chronique tout en optimisant les coûts en la matière.
Art. 4. - L'action expérimentale est mise en oeuvre par l'association Douleur 77, la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne et l'union départementale de la mutualité française, ci-après dénommées « les promoteurs ». La population concernée est constituée des patients affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne, âgés de dix-huit ans au moins et de soixante-cinq au plus, affectés par une douleur liée à la lombalgie, la migraine céphalée ou le cancer, évoluant vers la chronicité et présentant les caractéristiques suivantes :
- pratiquement quotidienne depuis plus de trois mois ;
- résistant aux traitements antalgiques courants de paliers I et II ;
- ayant des retentissements sur les activités notamment professionnelles.
L'extension du bénéfice de cette action aux ressortissants d'autres régimes d'assurance maladie est subordonnée à l'adhésion des organismes d'assurance maladie concernés à la convention mentionnée au premier alinéa de l'article 6 et annexée au présent arrêté.
Art. 5. - Le réseau est constitué de médecins libéraux généralistes et spécialistes, masseurs-kinésithérapeutes et infirmiers du département, d'hôpitaux, cliniques et centres de santé de Seine-et-Marne qui assurent un suivi des patients douloureux chronique et des centres référents de prise en charge de la douleur.
Art. 6. - La mise en oeuvre de l'action expérimentale fait l'objet d'une convention (1) de gestion conclue entre l'association Douleur 77 d'une part, la caisse primaire d'assurance maladie et l'union départementale de la mutualité française de Seine-et-Marne d'autre part. Cette convention détermine les conditions de fonctionnement du réseau, notamment les conditions d'adhésion des professionnels de santé, ainsi que les droits et engagements respectifs des parties.
La participation des établissements de santé à l'action expérimentale fait l'objet d'une convention conclue entre l'association Douleur 77 et chacun des établissements qui souhaite cette participation.
Art. 7. - Le promoteur assume la responsabilité technique de l'ensemble du dispositif, objet du présent agrément. Il s'assure du respect des conditions posées à la création du réseau expérimental, notamment en ce qui concerne la permanence et la continuité des soins, l'organisation de la formation des professionnels.
Art. 8. - La participation à l'action expérimentale, objet du présent agrément, repose sur le volontariat des professionnels, des assurés et de leurs ayants droit.
Le patient qui souhaite bénéficier d'une prise en charge de sa douleur chronique dans le cadre du réseau conserve le libre choix de son médecin généraliste correspondant à condition que celui-ci ait adhéré au réseau. Il bénéficie d'une consultation initiale d'évaluation de la douleur d'une durée d'une heure et d'une consultation semestrielle de bilan d'une durée de trente minutes. L'accord du patient est exprimé par la signature d'un formulaire de consentement éclairé avec l'association Douleur 77 et son médecin généraliste correspondant qui précise la durée des deux consultations prévues ci-dessus et qui comporte notamment son engagement, dans le cadre du traitement de sa douleur chronique, à recourir de manière exclusive à son médecin correspondant sauf dans des situations exceptionnelles et à ne consulter un médecin spécialiste que sur indication du médecin correspondant. Le non-respect de cet engagement entraîne l'exclusion du réseau. Le patient peut mettre un terme à son adhésion à tout moment. Il doit toutefois en informer son médecin généraliste correspondant. Dans ce cas, il renonce aux avantages de sa prise en charge dans le réseau.
La participation des professionnels à l'action expérimentale est subordonnée à la signature d'un acte d'adhésion à l'association Douleur 77 prévoyant notamment un engagement à assurer pour chaque patient une consultation initiale d'évaluation de la douleur d'une durée d'une heure et une consultation semestrielle de bilan d'une durée de trente minutes, à participer aux actions de formation et d'information sur le traitement et la prise en charge de la douleur, à assurer la tenue du dossier médical pour chacun des patients suivis et la circulation de l'information au sein du réseau.
Art. 9. - Les dérogations sollicitées dans le cadre de la procédure de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale sont les suivantes :
1o En faveur du médecin généraliste, un forfait annuel par patient rémunérant :
- la consultation initiale d'évaluation de la douleur (CIED) à hauteur de 3 C ;
- la consultation semestrielle de bilan (CSB) à hauteur de 1,5 C et à raison d'une par patient et par an au plus la première année d'expérimentation et de deux par patient et par an les deuxième et troisième années d'expérimentation ;
- la tenue du dossier médical informatique partagé à hauteur de 35,06 Euro par patient et par an dans la limite de 10 patients.
Le forfait annuel en faveur du médecin généraliste est versé en plusieurs fois, selon les modalités fixées par la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne ;
2o En faveur des paramédicaux :
- un forfait de liaison de 22,87 Euro par an et par patient en faveur des masseurs-kinésithérapeutes pour la tenue de la fiche de liaison des patients souffrant de lombalgie ;
- un forfait de liaison de 22,87 Euro par an et par patient en faveur des infirmiers libéraux pour la tenue de la fiche de liaison des patients souffrant de cancer ;
3o En faveur du patient :
- la prise en charge à 100 % de la CIED et de la CSB ;
- le tiers payant pour l'ensemble des actes en rapport avec le traitement de la douleur chronique.
Art. 10. - L'évaluation du dispositif, condition du présent agrément, est menée dès la mise en oeuvre du réseau. A cette fin, le promoteur s'engage à adapter son système d'information aux obligations posées par la nécessité du suivi et de l'évaluation médico-économique du projet. Il établit notamment un suivi exhaustif de l'activité du réseau. L'évaluation de la satisfaction des patients est effectuée au moyen de l'exploitation du carnet de suivi personnalisé du patient.
Les informations et analyses relatives au suivi et à l'évaluation du projet font l'objet :
- d'un rapport d'activité qui doit être adressé par le promoteur à l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie d'Ile-de-France avant le 1er juillet de chaque année ;
- d'un rapport d'étape, établi au bout de dix-huit mois de fonctionnement ;
- d'une évaluation finale, à l'issue de la période d'expérimentation.
Art. 11. - Les rapports mentionnés à l'article 10 font la synthèse de toutes les informations qui font l'objet du suivi du dispositif, tel que précisé dans la méthode d'évaluation. Ils indiquent notamment :
- le nombre de patients admis ;
- le nombre de sorties du dispositif et de refus d'admission ainsi que les raisons de ceux-ci ;
- les professionnels engagés par catégorie ;
- les volumes des soins dispensés (consultations, prescriptions médicamenteuses) pour la prise en charge de la douleur liée à chacune des trois pathologies ciblées par le réseau, selon une méthode avant-après ;
- les dépenses engagées par nature, et notamment les dépenses relatives au fonctionnement de l'association, aux coûts de structure, ainsi qu'à la rémunération des professionnels par catégorie ;
- les journées d'hospitalisation évitées ;
- les journées d'arrêts de travail évitées ;
- l'évolution des pratiques des professionnels de santé, notamment par l'impact des cycles de formation ;
- le niveau de satisfaction des patients et des professionnels de santé ;
- la durée moyenne des CIED et des CSB ;
- les difficultés de fonctionnement éventuellement rencontrées.
Art. 12. - L'action expérimentale fait l'objet d'une évaluation par un tiers extérieur à l'expérimentation qui est menée dès la mise en oeuvre du réseau. L'évaluation finale a pour objet d'analyser l'intérêt médical, économique et organisationnel de l'action expérimentale, objet du présent agrément. Elle doit aboutir à une analyse de l'impact de la création d'une prise en charge spécifique de la douleur sur l'activité sanitaire, notamment les transferts constatés entre le secteur hospitalier le secteur ambulatoire. Seuls seront pris en considération dans le processus d'évaluation finale les patients souffrant d'une douleur quotidienne depuis plus de trois mois et moins d'un an. Le choix du prestataire est effectué sur appel d'offres en concertation avec les caisses nationales d'assurance maladie.
Art. 13. - Les rapports mentionnés à l'article 10 doivent être adressés par le promoteur à l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie d'Ile-de-France. L'absence de transmission du rapport d'activité et du rapport d'étape peut entraîner la suspension immédiate de l'agrément.
Une copie de ces rapports est adressée également à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales de Seine-et-Marne, à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales d'Ile-de-France ainsi qu'à l'union régionale des médecins libéraux d'Ile-de-France.
Art. 14. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 19 décembre 2001.
(1) La convention qui constitue l'annexe citée à l'article 1er sera publiée intégralement au Bulletin officiel du ministère de l'emploi et de la solidarité no 2002/03, disponible à la Direction des Journaux officiels, 26, rue Desaix, 75727 Paris Cedex, au prix de 6,20 Euro.