La ministre de l'emploi et de la solidarité et la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-31-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 du code de la sécurité sociale ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu la saisine du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux par la caisse primaire d'assurance maladie de Lens ;
Vu l'avis du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 18 novembre 1999 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux en date du 14 décembre 1999 ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale,
Arrêtent :

Art. 1er. - L'action expérimentale « réseau global d'exercice du bassin de vie de Lens et sa région » promue par l'association des professionnels de santé de Lens (Intégrale Santé) ci-après dénommée « le promoteur », en partenariat avec la caisse primaire d'assurance maladie de Lens-Béthune, le groupe Médéric Prévoyance et le groupe Prévéa, est agréée aux conditions fixées aux articles suivants et selon les modalités précisées dans les annexes jointes.

Art. 2. - L'agrément est accordé pour une durée de trois ans à compter du 1er juillet 2000. Il peut être retiré dans les conditions mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la sécurité sociale.

Art. 3. - L'action expérimentale, objet du présent agrément, identifiée sous le numéro 960000115 a pour objet :
- la mise en place d'un réseau de prise en charge globale et coordonnée des patients, assurant une permanence et une continuité des soins et comportant un dispositif de prise en charge des urgences légères ;
- la mise en oeuvre d'actions incitatives et de sensibilisation des patients visant à rationaliser leur mode de recours au système de soins ;
- la mise en oeuvre d'une gestion coordonnée des processus de soins passant par l'élaboration de protocoles de suivi en fonction de référentiels scientifiquement validés, d'actions de prévention, l'organisation de soins à domicile, la prise en charge des patients en fin de vie ;
- la mise en réseau informatique des données détenues par les professionnels de santé avec l'instauration, pour ces derniers, d'un accès partagé au dossier médical du patient.

Art. 4. - La population concernée par l'action expérimentale est constituée des assurés ou ayants droit relevant du régime général résidant dans l'agglomération de Lens ainsi que dans les communes d'Avion, Méricourt, Rouvroy et Drocourt.
L'extension du bénéfice de cette action aux ressortissants du régime de protection sociale agricole et du régime d'assurance maladie des professions indépendantes est subordonnée à l'adhésion des organismes concernés à la convention mentionnée à l'article 5.

Art. 5. - L'organisation médicale du réseau global d'exercice du bassin de vie de Lens et sa région est assurée par :
- les professionnels de santé signataires de la charte professionnel de santé, dont le modèle figure en annexe ;
- le centre hospitalier de Lens.
La mise en oeuvre du dispositif fait l'objet d'une convention multipartite passée entre le promoteur, d'une part, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie et les responsables des régimes complémentaires impliqués, d'autre part. Le projet de convention ainsi que ses annexes sont joints au présent arrêté.
Participent à l'action expérimentale les professionnels signataires de la charte professionnel de santé, d'une part, les assurés sociaux répondant aux critères administratifs et médicaux d'inclusion, d'autre part, sous réserve de la signature d'un acte d'adhésion à la convention multipartite dont le modèle est annexé au présent arrêté.
La mise en oeuvre du service des urgences légères mentionné à l'article 3 donne lieu à la signature d'une convention spécifique entre le centre hospitalier de Lens et le promoteur.

Art. 6. - Le promoteur assume la responsabilité technique de l'ensemble du dispositif objet du présent agrément. Il s'assure du respect des conditions mises à la création du réseau expérimental et des obligations auxquelles sont tenus les différents participants, notamment en ce qui concerne la permanence et la continuité des soins, l'organisation de la formation des professionnels préalablement à leur participation au réseau, l'engagement de suivi des coûts.

Art. 7. - Le promoteur est autorisé à percevoir :
- un forfait de base annuel par patient d'un montant de 140 F ;
- un forfait complémentaire de 120 F au titre de la fonction de pilotage définie dans la charte médecin ;
- un forfait urgence légère d'un montant de 15 F par patient adhérent.
Ces forfaits, à la charge de la caisse de rattachement de l'assuré social, sont versés directement au promoteur qui en répartit le produit entre les professionnels selon leur niveau de participation au réseau. Pour les forfaits de base et complémentaire, la première année d'adhésion, le versement est effectué en deux fois à raison de 50 % à la signature du contrat d'adhésion du patient et 50 % à l'échéance du premier semestre d'adhésion ; le forfait urgence légère est versé en une seule fois lors de l'adhésion du patient au réseau.
Ces différents forfaits pourront, le cas échéant, être révisés à l'issue du bilan d'étape annuel.

Art. 8. - Les parties à la convention visées au deuxième alinéa de l'article 5 s'engagent au respect d'un objectif de dépense quantifié pour la part d'activité réalisée au sein du réseau. Cet objectif est égal au montant de dépenses correspondantes présentées au remboursement par les adhérents au cours de l'année civile précédant leur adhésion, actualisé selon des modalités fixées dans la convention locale et son annexe.

Art. 9. - Les patients bénéficient de la dispense d'avance des frais pour l'ensemble des prestations délivrées par les professionnels adhérant au réseau.

Art. 10. - L'évaluation du dispositif, à laquelle est subordonné le présent agrément, est menée dès la mise en oeuvre du réseau. A cette fin, le promoteur s'engage à adapter son système d'information aux contraintes liées au suivi et à l'évaluation médico-économique du projet. Les signataires de la convention établissent un descriptif exhaustif et analytique de l'activité du réseau.
Les informations et analyses relatives au suivi et à l'évaluation du projet font l'objet :
- d'un rapport d'activité adressé par le promoteur au secrétariat du conseil d'orientation avant le 1er juillet de chaque année ;
- d'un rapport d'étape établi au bout de dix-huit mois de fonctionnement ;
- à l'issue de la période d'expérimentation, d'une évaluation finale.

Art. 11. - Le rapport d'activité précise notamment :
- le nombre de patients admis, leur provenance (domicile, établissement de santé avec son identification), leur groupe d'appartenance eu égard aux pathologies retenues par l'action expérimentale (cancers ORL, hypertension artérielle, asthme, diabète), leur durée d'admission dans le réseau ;
- l'identification des professionnels impliqués dans la prise en charge des patients ;
- les dépenses engagées au titre de l'expérimentation, avec un état récapitulatif comportant une ventilation entre coûts de structure et coûts de fonctionnement ainsi qu'une évaluation chiffrée des coûts imputables aux dérogations ;
- les difficultés de fonctionnement éventuellement rencontrées.

Art. 12. - A l'issue de l'action expérimentale, le promoteur transmet l'évaluation finale au secrétariat du conseil d'orientation. Cette évaluation, dont la réalisation peut être déléguée à un prestataire extérieur, a pour objet d'analyser l'intérêt médical, économique et organisationnel de l'action expérimentale objet du présent agrément.

Art. 13. - Le rapport d'activité, le rapport d'étape et le rapport final d'évaluation doivent être adressés par le promoteur au secrétariat du conseil d'orientation. Le défaut de transmission dans les délais indiqués peut entraîner la suspension immédiate de l'agrément.
Une copie de ce rapport est adressée à la direction de la sécurité sociale, à la direction des hôpitaux et à la direction générale de la santé du ministère de l'emploi et de la solidarité, aux caisses nationales et locales d'assurance maladie des régimes participants ainsi qu'à l'agence régionale de l'hospitalisation, aux directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie.

Art. 14. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 1er août 2000.

La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Martine Aubry
La secrétaire d'Etat à la santé
et aux handicapés,
Dominique Gillot


A N N E X E 1
CONVENTION LOCALE
Projet de convention pour le réseau global d'exercice
du bassin de vie de Lens et sa région
Préambule
Les parties signataires réaffirment leur attachement à une médecine de qualité et aux principes de la médecine libérale, notamment le libre choix du praticien.
A travers l'expérimentation qu'elles conviennent de mettre en place, elles décident de poursuivre les objectifs suivants :
- garantir à tous les assurés sociaux l'accès à des soins de qualité ;
- garantir à tous les assurés sociaux un haut niveau de prestations ;
- maintenir la forme libérale de l'exercice de la médecine ;
- respecter le libre choix du malade et la liberté de prescription du médecin ;
- assurer une meilleure maîtrise médico-économique du système de soins.
Au-delà d'une éventuelle économie générée, le réseau doit permettre d'analyser l'évolution des modes de consommation de soins et des dépenses de santé correspondantes, en optimisant la qualité des soins.
Pour répondre à ces objectifs, les parties signataires considèrent que le réseau de professionnels de santé doit permettre aux différentes disciplines médicales et paramédicales de trouver les conditions nécessaires à l'exercice de leur profession et les moyens de participer pleinement à l'évolution du système de soins.
La mise en réseau se définit comme la mise en oeuvre de moyens, d'organisations, de fonctionnements et de pratiques à même de faire collaborer les acteurs de santé, afin de dispenser au patient un ensemble de soins préventifs et curatifs et de services en optimisant la performance médicale, l'efficacité et la qualité de service. Le réseau passe contrat avec des acteurs de santé extérieurs au réseau pour respecter cet objectif.
Le réseau global d'exercice de Lens se caractérise par ses aspects novateurs et son originalité qui se décline sous trois angles :
- le réseau procède d'une démarche initiée volontairement par des médecins désireux de s'associer autour d'un projet solidaire et indépendant ;
- le réseau se caractérise par la prise en charge globale de la santé d'une population hétérogène sans critère de sélection, sur la base d'une adhésion volontaire, avec un objectif de solidarité allié au respect d'un objectif financier et en appliquant collectivement les principes de bonnes pratiques axées sur une démarche qualité.
La prise en charge globale implique une coordination par une équipe pluridisciplinaire travaillant en groupe, et échangeant l'information pertinente au suivi de la qualité et de la continuité des soins par le biais d'un dossier médical communicant et informatisé. Un des leviers de l'expérimentation consiste à développer des actions de prévention et d'éducation à la santé personnalisées.
Le niveau d'ambition du projet, le fait qu'il soit initié par des médecins en exercice, et l'objectif de rationalisation du comportement des patients impliquent une progressivité nécessaire dans son montage. En outre, le projet proposé se conçoit sous la forme d'une plate-forme expérimentale qui nécessitera une montée en charge progressive et sur laquelle viendront se greffer d'autres programmes plus ciblés (programmes de gestion globale d'une pathologie donnée, structuration des urgences, etc.).
Pour réussir ce projet, plusieurs conditions sont nécessaires :
- cette démarche doit être une cocréation entre partenaires, à partir des besoins locaux appréhendés par les professionnels de terrain ;
- son évaluation doit porter sur le suivi économique mais aussi sur la qualité du service rendu ;
- le principe du phasage et de la montée en charge progressive doit être considéré comme un élément de recherche de qualité et d'adéquation aux besoins locaux ;
- une restructuration de l'offre de soins ambulatoires nécessite un investissement conséquent, et donc le maintien d'un environnement favorable par les pouvoirs publics ;
- les séquences d'hospitalisation éventuelles font partie intégrante du suivi médico-économique et des mécanismes d'intéressement du réseau.
Dispositions générales
Article 1er
Partenaires impliqués
Cette expérimentation réunit les partenaires suivants :
La caisse primaire d'assurance maladie de Lens, représentée par :
- son président, le Dr Abdelatif (Mohamed) ;
- son directeur, M. Dujardin (Bernard).
L'association Intégrale Santé, représentée par :
- son président, le Dr Breban (Pierre), hépato-gastro-entérologue libéral.
Les régimes complémentaires :
Le groupe Médéric prévoyance, représenté par :
- son directeur du développement, M. Langlume (Patrice).
Le groupe Prevea, représenté par :
- son vice-président, M. Tison ;
- son directeur, M. Clarhaut.
D'autres organismes de sécurité sociale peuvent participer à l'expérimentation, sous réserve de l'adhésion à la présente convention.
Article 2
Définition du réseau de professionnels de santé
Le réseau est une structure définie, formelle, véritable entreprise de santé gérée comme telle par ses membres. La représentation juridique transitoire du réseau est constituée par l'association Intégrale Santé.
Cette association a vocation à se transformer en une structure juridiquement plus adaptée, une fois le réseau constitué et agréé. Cette nouvelle structure se substituera à Intégrale Santé en reprenant l'actif et le passif de l'association.
Les partenaires s'engagent à mettre en oeuvre tous les moyens nécessaires à la création de la structure juridique définitive, afin de minimiser la durée de la période transitoire.
Cette association réunit un certain nombre de personnes physiques ou morales, acteurs du système de santé, à l'exception des chirurgiens-dentistes (*), qui s'organisent pour une meilleure prise en charge des patients et du service rendu à l'usager.
Les acteurs de la structure, à laquelle ils adhèrent sur la base du volontariat, s'engagent à élaborer un cahier des charges et à en respecter les prescriptions. Ce cahier des charges assure la transparence du système en ce qui concerne la nature et la qualité des soins, l'évaluation des pratiques, les aspects financiers, c'est-à-dire l'économie du système en général.
Cette transparence permet une maîtrise des dépenses de santé, garantie par la connaissance du coût des actions engagées et des résultats attendus, et par la recherche de l'efficience médico-sociale au meilleur coût.
Le réseau entend également promouvoir :
- la mise en réseau des professionnels de santé, la circulation de l'information au moyen notamment d'un dossier médical communicant ;
- l'application commune par les professionnels de santé membres du réseau d'une charte qualité regroupant les procédures de fonctionnement et de prise en charge des patients, sur lesquelles ces professionnels s'engagent ;
- la responsabilisation des patients et la modification des comportements par une information adaptée et un partenariat constructif ;
- l'application de nouvelles technologies et de nouvelles approches dans la distribution des soins (gestion globale de la santé d'une population, soins à domicile, notamment) ;
- le respect d'un objectif financier.
(*) L'activité dentaire n'est pas représentée dans la présente convention, mais un avenant spécifique pourrait éventuellement être signé ultérieurement.
Article 3
Objectifs de l'expérimentation
L'expérimentation se fixe comme objectif l'amélioration de la qualité du service rendu au patient par :
- la qualité des soins ;
- la continuité des soins ;
- un suivi médical du patient ;
- le développement de la prévention et de l'éducation sanitaire ;
- l'amélioration des conditions d'accès aux soins ;
- l'optimisation des dépenses de santé.
Ces objectifs sont précisés dans la charte qualité jointe en annexe.
Article 4
Champ d'application
Les parties conviennent, dans un premier temps, de conduire l'expérimentation auprès de la population relevant du régime général de sécurité sociale, sans critère particulier de sélection, et dont la résidence est située dans le périmètre défini par l'agglomération de Lens ainsi que les communes d'Avion, Méricourt, Rouvroy et Drocourt.
Modalités pratiques :
ENGAGEMENTS DES PATIENTS
Article 5
Le patient
Les engagements du patient sont détaillés dans la « Charte patient » jointe en annexe.
ENGAGEMENTS DES PROFESSIONNELS DE SANTE
Article 6
Le professionnel de santé
Les engagements du professionnel de santé sont détaillés dans les chartes correspondant à chacune des professions médicales et paramédicales représentées dans le réseau, chartes qui seront progressivement formalisées sur le modèle de la charte médecin et de la charte professionnel paramédical, annexées à la présente convention.
Les professionnels de santé adhérant au réseau s'engagent à respecter les termes de cette convention.
ENGAGEMENT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE
Article 7
Du suivi de la consommation médicale
La caisse primaire d'assurance maladie, en liaison avec l'échelon local du service médical, participe au suivi de l'expérimentation.
Elle s'engage à identifier les patients affiliés et leurs ayants droit ainsi que les professionnels de santé participant à l'expérimentation.
Elle s'engage à fournir, au comité de suivi défini à l'article 20 de la présente convention et à l'évaluateur externe, tous les éléments statistiques pertinents pour assurer le suivi et l'évaluation de l'expérimentation :
- sur la population des patients affiliés ;
- sur une population témoin.
D'autre part, la caisse s'engage à fournir, à la demande du patient affilié, un relevé annuel de consommation.
Article 8
Du règlement des honoraires
Préambule :
Le dispositif envisagé peut être amené à évoluer en fonction des possibilités technologiques, tels que le règlement bancaire différé, les mécanismes d'échanges électroniques entre les régimes obligatoires, les régimes complémentaires et les professionnels de santé.
Dans cette hypothèse un avenant serait apporté à la présente convention, dûment signé par l'ensemble des parties.
1. Dispense d'avance des frais
Afin de faciliter la gestion de la prise en charge des patients, il est décidé d'utiliser le dispositif suivant : sous réserve du droit aux prestations, le versement de la part des honoraires dus aux professionnels du réseau par les organismes de sécurité sociale est assuré par la procédure de dispense d'avance des frais. La feuille de soins électronique (ou, à défaut, son support papier) sur laquelle sont notamment notés la cotation, la codification, le tarif et la date d'exécution de l'acte (ou des actes) effectué(s) ainsi que la mention « dispense d'avance des frais » est transmise par le médecin à la caisse d'affiliation du patient.
2. Délais de règlement
La caisse s'engage à émettre l'ordre de virement de la facturation dans un délai maximum de huit jours à compter de la réception par elle de la feuille de soins électronique (ou, à défaut, du support papier). S'il s'avère que le règlement des honoraires aux praticiens est impossible ou s'il doit excéder le délai susvisé, les parties signataires peuvent suspendre temporairement la procédure de dispense d'avance des frais et autoriser les praticiens à percevoir directement leurs honoraires.
3. Part complémentaire
Cf. article 11 ci-après.
Article 9
De la rémunération forfaitaire
En contrepartie des obligations définies en matière de :
- permanence de l'accueil ;
- tenue du dossier médical informatisé ;
- actions du médecin coordonnateur ;
- mise en oeuvre d'actions de prévention et d'éducation sanitaire ;
- participation des professionnels au fonctionnement du réseau,
le promoteur perçoit un forfait de base annuel par patient (au sens bénéficiaire pris en charge par le réseau, consommant ou non des soins, assuré social ou ayant droit), fixé la première année à 140 F ; cette rémunération étant assimilée à des honoraires bruts et comptabilisée en tant que telle. Ce montant peut être révisé au vu des résultats constatés dans le bilan d'étape annuel.
En contrepartie de la fonction de pilotage définie dans la charte médecin, le promoteur perçoit un forfait complémentaire, fixé la première année à 120 F pour les patients relevant de ce dispositif. Ce montant peut également être révisé lors du bilan d'étape annuel.
Pour la première année d'adhésion, le versement de ces forfaits est effectué par la caisse d'affiliation de l'assuré social, à raison de 50 % à la signature du contrat d'adhésion du patient, et 50 % à l'échéance du premier semestre d'adhésion.
En contrepartie de la participation du réseau au fonctionnement de la structure d'urgence légère, le promoteur perçoit un forfait de 15 F par adhérent.
Le promoteur reverse le produit de cette rémunération forfaitaire aux membres du réseau selon des règles de répartition qui lui sont propres et sont décrites dans le cadre de la charte qualité.
Article 10
Formation professionnelle spécifique
Outre la formation médicale continue en ligne dispensée par le système d'information du réseau, la tenue de cercles de qualité impose des réunions fréquentes portant à la fois sur la définition des meilleures pratiques et l'optimisation de l'organisation.
Afin de ne pas pénaliser les praticiens du réseau, ces actions de formation, adaptées à la pratique de la médecine en réseau, doivent être validées et validantes dans le cadre de la FMC obligatoire. Elles portent notamment sur les points suivants :
- l'amélioration de la pratique médicale correspondant aux priorités conventionnelles (référentiels) ;
- les questions de santé publique ;
- les questions relatives à l'organisation du système de soins ;
- l'économie de la santé et la prise en compte des conséquences économiques de la pratique médicale ;
- la fonction de médecin coordonnateur ;
- la fonction de médecin pilote ;
- l'informatique médicale.
A cette fin, un budget de formation spécifique sera sollicité auprès du FORMEL, sur la base de six jours par an et par médecin, soit 9 000 F par médecin et par an.
Le montant de l'indemnité quotidienne pour perte de revenus est fixé à quinze fois la valeur de la lettre clé C (consultation du médecin généraliste), pour un maximum de six jours par an.
ENGAGEMENT DES ORGANISMES COMPLEMENTAIRES
Article 11
Les régimes complémentaires promoteurs et adhérents
Dans le cadre de l'expérimentation du réseau de soins mis en place par la CPAM de Lens et l'association Intégrale santé, un système de dispense d'avance des frais dits de « tiers payant » est institué en faveur des sociétaires et leurs ayants droit affiliés aux régimes complémentaires et rattachés au réseau de soins.
Ce système est destiné à libérer les sociétaires du paiement du ticket modérateur pour les actes définis selon les nomenclatures officielles en vigueur, et repris dans la définition des prestations légales relevant des régimes de protection sociale obligatoires.
Au vu des informations « tiers payant » reçues des CETELIC selon les règles habituelles NOEMIE, le paiement des honoraires s'effectue directement au professionnel de santé sans que celui-ci soit tenu de faire parvenir de document à l'organisme complémentaire.
A cette fin, le professionnel de santé signe au préalable un protocole d'accord avec l'organisme complémentaire et s'engage à transmettre prioritairement à la caisse primaire les feuilles de soins électroniques ou leur support papier.
Compte tenu de la mise en place du RSS, le protocole de télétransmission sera adapté à l'environnement technique à la date de mise en oeuvre de la présente convention.
RATIONALISATION DES DEPENSES DE SANTE
ET MAITRISE DES COUTS
Article 12
De l'objectif quantifié
A travers l'expérimentation, les parties signataires décident de poursuivre les deux objectifs suivants :
- améliorer la qualité du service rendu aux patients ;
- maîtriser les coûts.
C'est pourquoi elles décident de fixer un objectif quantifié opposable pour la part d'activité réalisée au sein du réseau. Cet objectif s'applique au réseau sans distinction de catégories de professionnels de santé, étant entendu que la démarche qualité instaurée par le réseau constitue le levier principal de la maîtrise des dépenses.
Article 13
Fixation de l'objectif quantifié opposable
et évaluation des économies générées par le réseau
Principes de fixation de l'objectif quantifié :
Ces principes sont les suivants :
- la base de calcul est la consommation médicale de l'affilié pendant les douze mois de l'année civile précédant son adhésion ;
- le périmètre de cette consommation recouvre l'intégralité des dépenses présentées au remboursement, hors frais d'hospitalisation publique et hors postes de dépense extérieurs au réseau : prescriptions de professionnels de santé extérieurs au réseau, indemnités journalières de repos maternité, frais de soins dentaires et d'optique médicale (ces deux derniers postes pourront être intégrés ultérieurement par avenant) ;
- ce périmètre doit être constant d'une année sur l'autre, et fera l'objet d'une évaluation spécifique du CRESGE, qui sera soumise au comité de suivi ;
- la consommation annuelle de l'affilié est calculée au prorata de sa durée d'adhésion dans le réseau ;
- des consommations moyennes de début et fin de vie sont introduites pour tenir compte des consommations des enfants de zéro à un an et des personnes décédées (par construction, non pris en compte dans l'objectif) ;
- l'objectif est actualisé par application du taux national d'évolution des soins de ville (fixé dans l'avenant annuel à la convention médicale nationale).
Le mode de calcul détaillé figure en annexe de la présente convention.
La fixation du périmètre servant de base au calcul fait l'objet d'une négociation a priori avec l'ensemble des partenaires concernés pour décider si certains postes de dépenses doivent être inclus dans l'objectif ou s'ils doivent faire l'objet d'un traitement spécifique. Cette question se pose notamment pour :
- les actes liés à des campagnes de dépistage ou de prévention et dont l'impact est mesurable sur un horizon pluriannuel ;
- les activités, imputées sur les dépenses de soins ambulatoires, susceptibles d'offrir des alternatives économiques à l'hospitalisation (SAD, HAD, prescription médicamenteuse appropriée pour certaines pathologies avec réduction corrélative des durées de séjour, séances de chimiothérapie à domicile...).
En tout état de cause, le périmètre de l'enveloppe de dépenses opposable est fixé pour la durée de l'expérimentation. Il peut toutefois chaque année, au moment de la fixation de l'objectif, faire l'objet d'une réactualisation pour tenir compte des éventuelles extensions d'activité du réseau.
Mode de calcul du réalisé en fin d'année et mesure des écarts :
Ce réalisé se calcule sur le même périmètre que l'objectif quantifié, en intégrant la rémunération forfaitaire (de base et complémentaire révisable) par patient versée au réseau.
L'écart (économie ou dépassement) entre le réalisé et l'objectif est mesuré :
- sur la totalité de la dépense ;
- sur la part remboursée par la CPAM de Lens ;
- sur la part remboursée par les régimes complémentaires partenaires de l'expérimentation.
Remarques portant sur l'évaluation et l'analyse des écarts objectif/réalisé :
Il serait indispensable de pouvoir comparer la consommation des affiliés du réseau avec celle d'une ou plusieurs populations témoins (distribution identique d'âge, de sexe, de localisation géographique et d'affection) pour expliquer des écarts non liés à des phénomènes conjoncturels (épidémies, décision de santé publique...) ;
Les économies ou dépassements éventuels doivent être appréhendés sur une base pluriannuelle (effet à long et moyen terme des actions de prévention et des changements de comportement). Dans cette perspective, les actes de prévention, de dépistage, de vaccination doivent pouvoir être mesurés et comparés ;
A la fin de la première année, une analyse sur la pertinence du modèle de calcul de l'objectif quantifié sera réalisée par l'évaluateur externe, pouvant donner lieu à un correctif validé par le comité de suivi.
Article 14
Suivi de l'objectif quantifié opposable
Un bilan trimestriel est réalisé à partir des dépenses comptabilisées par les organismes de sécurité sociale (part remboursée et ticket modérateur) et présenté au comité de suivi mentionné à l'article 20.
Article 15
Impact de l'expérimentation
sur les demandes d'hospitalisation publique
Un bilan, à périodicité comprise entre trois et douze mois, est effectué pour évaluer l'impact de l'expérimentation sur les admissions en hospitalisation publique des patients adhérents, exprimées en nombre de journées par discipline médico-tarifaire. Cette consommation, valorisée, est rapprochée de celle de l'échantillon témoin.
Article 16
De l'utilisation des économies réalisées
sur les dépenses de santé
Les parties signataires décident que les économies générées par le fonctionnement du réseau, portant sur la totalité de la dépense présentée au remboursement, au sens de l'article 13, sont affectées au réajustement du montant du forfait de base tel que défini à l'article 9 de la présente convention.
Le surplus sera affecté, d'une part, à l'incitation économique des professionnels de santé, d'autre part, à l'amélioration du fonctionnement du réseau et à l'optimisation de la qualité du service rendu au patient.
Au-delà de 10 % d'économie générée, les parties signataires conviennent que l'intégralité du surplus sera affectée à des actions d'optimisation au bénéfice direct du patient.
Article 17
Analyse des dépassements et modalités de reversement
Les parties signataires conviennent qu'en cas de dépassement de l'objectif quantifié l'analyse de l'écart, comprenant une comparaison avec les consommations relevées à partir des échantillons témoins, est de la responsabilité du comité de suivi de l'expérimentation.
Après avis du comité de suivi, l'intégralité des sommes constituant le dépassement est reversée par le réseau :
- aux organismes complémentaires adhérant au réseau, au prorata de leurs parts respectives dans le remboursement ;
- le solde à la caisse primaire d'assurance maladie.
Les parties conviennent qu'en cas de mise en place d'un dispositif national de régulation collective les régimes d'assurance maladie s'engagent à rechercher un mécanisme de compensation évitant une double application de la régulation sur la part d'activité assurée par le réseau.
DU SUIVI ET DE L'EVALUATION DE L'EXPERIMENTATION
Article 18
Des indicateurs du suivi de l'expérimentation
Les parties signataires conviennent qu'une évaluation chiffrée de l'expérimentation devra intégrer, d'une part, les aspects relatifs à l'offre et la consommation de soins et, d'autre part, sous réserve de faisabilité, les aspects qualitatifs relatifs aux pratiques médicales et à la santé des patients. Ainsi, elles décident de mettre en place, d'un commun accord, des procédures de suivi et d'évaluation de l'expérimentation, à partir d'indicateurs définis d'un commun accord et figurant sur la liste reprise en annexe.
Cette liste, non exhaustive, pourra être révisée, à la demande de l'une des parties, en fonction soit des besoins d'analyse, définis d'un commun accord entre les parties, soit de l'évolution des textes législatifs ou réglementaires, soit en application des dispositions conventionnelles nationales en vigueur.
L'évaluation porte notamment sur les effectifs et la composition de la population concernée par l'expérimentation, l'évolution de son mode de consommation de soins et de ses dépenses de santé comparées à celles des populations présentant les mêmes caractéristiques et n'ayant pas opté pour le réseau.
Article 19
De l'évaluation par le CRESGE
Les parties signataires décident qu'une évaluation est réalisée avec le concours d'une équipe universitaire spécialisée en économie de la santé et en évaluation médico-économique.
Ce concours doit faciliter la résolution des difficultés conceptuelles et méthodologiques inhérentes à ce type d'évaluation. Les parties signataires conviennent de s'engager dans un travail d'étude et de réflexion préalable pour préciser les champs et modalités de cette évaluation.
Sur ce point, cinq champs peuvent a priori faire l'objet d'investigations au titre d'une évaluation d'un réseau de soins :
a) Résultats économiques : étude des coûts de mise en oeuvre du réseau, étude comparée de la consommation médicale et des dépenses liées à cette consommation, à partir d'une cohorte de patients inclus dans le réseau et d'une cohorte de patients non inclus ; cette comparaison a pour but d'objectiver des différences, en termes de volume et de prix des actes et prescriptions, voire de type de recours à l'offre de soins ;
b) Résultats en termes de qualité des soins et d'impact sur la santé : étude des améliorations dans la qualité de l'offre de soins et dans l'état de santé des patients ;
c) Evolution des comportements des prescripteurs : étude comparée des perceptions, attitudes et pratiques professionnelles des médecins inclus dans le réseau et des médecins non inclus ;
d) Evolution du comportement des patients : étude des perceptions, attitudes et comportements par rapport à l'offre de soins et par rapport à la gestion individuelle de leur santé ;
e) Evolution de l'organisation générale du dispositif de soins : étude des relations entre intervenants, notamment entre organismes payeurs et prescripteurs ou entre prescripteurs.
Les parties signataires définissent ainsi cinq cadres potentiels pour l'évaluation du dispositif ; sachant que l'évaluation des résultats économiques tels que définis au a supra relève de méthodologies éprouvées, alors que l'évaluation des quatre autres champs b, c, d et e requiert une étude de faisabilité technique, propre à la présente expérimentation (portant notamment sur la disponibilité des données, le choix et la construction d'indicateurs pertinents), et économique (portant sur les coûts liés aux investigations et analyses nécessaires). De ce fait, les choix et décisions d'engagement des différents types d'évaluation feront l'objet de décisions ultérieures en comité de suivi tel que défini à l'article 20 et sur propositions de l'équipe de recherche universitaire contactée.
DIVERS
Article 20
Du comité de suivi
Composition
Le comité de suivi, chargé du suivi et de l'évaluation de l'expérimentation, est composé de représentants des différentes parties contractantes.
Rôle
Le comité de suivi assure le suivi et l'évaluation de l'expérimentation à partir des indicateurs statistiques retenus par les parties signataires et règle les litiges ne relevant pas, de par leur nature, d'un autre contentieux et pouvant survenir à l'occation de l'application de la présente convention.
Le comité de suivi désigne en son sein un comité spécifique chargé de statuer sur les litiges portant sur les contrats d'adhésion des patients.
Il analyse le respect de l'objectif quantifié (cf. art. 17).
Fonctionnement
La périodicité des réunions du comité de suivi est fixé à trois mois.
Ces réunions de déroulent en tout lieu choisi d'un commun accord entre les parties signataires.
Les réunions donnent lieu à l'établissement d'un compte rendu envoyé aux représentants des partenaires signataires de la présente convention.
Le secrétariat du comité est assuré par un représentant de la CPAM de Lens-Béthune.
Article 21
Des éventuels contentieux
Toute contestation issue de l'application des dispositions de la présente convention est soumise au comité défini à l'article 20 de la présente convention.
Les parties s'efforcent de trouver une solution amiable au litige. En cas d'échec de la négociation, le litige est soumis aux règles du contentieux de droit commun.
Les contestations des assurés relèvent de la même instance et des mêmes procédures, pour autant qu'elles concernent le fonctionnement du réseau.
Tout autre litige pouvant survenir, concernant l'application des dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles en vigueur, relève des procédures de droit commun.
Article 22
De la durée de la convention
La présente convention, conclue pour une durée de trois ans, est renouvelable d'année en année par tacite reconduction dans la limite prévue par l'agrément.
Signataires :
Caisse primaire d'assurance maladie de Lens ;
Association Intégrale santé ;
Groupe Prevea ;
Groupe Mederic prévoyance.
A N N E X E
MODE DE CALCUL DE L'OBJECTIF QUANTIFIE OPPOSABLE
L'objectif quantifié opposable est basé sur la consommation des patients affiliés pendant les douze mois de l'année civile précédant leur adhésion : soit CD cette consommation.
Le périmètre de cet objectif recouvre l'intégralité des dépenses présentées au remboursement, hors dépenses d'hospitalisation publique et hors postes de dépenses extérieurs au réseau : prescriptions des professionnels de santé extérieurs au réseau, IJ de repos maternité, frais de soins dentaires et d'optique médicale (ces deux derniers postes pourront être intégrés par avenant).
L'actualisation de cet objectif à l'année n se fait par application du taux d'évolution des soins de ville, tel que fixé dans l'avenant annuel de la convention nationale ; soit T(n) ce taux dans les formules ci-après.
Formule pour la première année (n = 1) :
L'objectif financier recalculé à la fin de l'année 1 tient compte des entrées/sorties effectives, y compris des naissances, pour lesquelles un coût moyen annuel constaté sur l'année précédente pour des nouveau-nés de zéro à un an (CB) servira de base de calcul, et des décès, pour lesquels un coût moyen de consommation de fin de vie sera calculé à l'année 0 (CFV) ; la formule actualisée à fin de l'année 1 est alors :
Objectif actualisé (1) = T(1) x CD (affilié) x durée adhésion/ 12 mois + nb décès (1) x CFV patients affiliés (*),
où CD est la consommation connue du patient, cumulée sur les douze derniers mois avant son affiliation, englobant la totalité de sa dépense présentée au remboursement (sauf IJ maternité, frais de soins dentaires et d'optique) ou est égale à CB si le patient est un enfant né à l'année 1.
Formule pour les autres années :
Même principe de calcul en partant d'une CD actualisée d'un, deux ou trois ans en fonction de l'année d'affiliation du patient.
La formule à l'année 3 serait alors la suivante (connue en fin d'année) :
Objectif actualisé (3) = T1 x CD (affilié) x durée adhésion (3)/ 12 mois patients affiliés en année 1, encore présents en année 3
+ T2 x CD (affilié) x durée adhésion (en année 3)/12 mois patients affiliés en année 2, encore présents en année 3
+ T3 x CD (affilié) x durée adhésion (en année 3)/12 mois patients affiliés en année 3
+ T1 x nb décès (en année 3) x CFV,
où T1, T2 et T3 sont les taux d'actualisation déterminés comme suit :
T1 = T(1) x T(2) x T(3) ;
T2 = T(2) x T(3) ;
T3 = T(3).
(*) Non décédés dans l'année.
CHARTE PATIENT
Préambule
La présente charte a pour objet de fixer les engagements des patients vis-à-vis du réseau global d'exercice du bassin de Lens et sa région.
L'adhésion au réseau global d'exercice de Lens et de son bassin de vie est un acte volontaire. Elle offre l'opportunité au patient de participer à un dispositif :
- ouvert à tous les assurés sociaux volontaires du secteur concerné ;
- créé par les professionnels de santé locaux ;
- axé sur une démarche de qualité impliquant une coordination des soins, organisés autour de patient, pour une prise en charge globale de sa santé ;
- intégrant le soin, le dépistage et la prévention ;
- offrant une permanence de l'accueil 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 ;
- apportant des services complémentaires en matière de conseil (santé, social) et d'aide dans la résolution de problème administratifs avec les professionnels de santé ou les organismes d'assurance maladie.
Adhérer au réseau respecte la liberté de choix du praticien par son patient.
Les articles suivants engagent les assurés sociaux adhérant au réseau.
Ils en prennent connaissance préalablement à tout acte d'adhésion.
ENGAGEMENTS VIS-A-VIS DU RESEAU
Article 1er
Adhésion et rupture du contrat
Conditions d'adhésion :
- être domicilié dans le secteur de l'expérimentation, défini par la carte ci-après, et être bénéficiaire d'un régime obligatoire ayant signé la convention locale avec le réseau ;
- ne pas être adhérent à un autre réseau global d'exercice ;
- la prise en charge spécifique par tout autre réseau ou filière devra être signalée au moment de l'adhésion.
Bien que n'étant pas adhérent au réseau, un patient ayant souscrit un contrat d'abonnement dans le cadre de l'option conventionnelle dite « médecin référent » pourra bénéficier, à sa demande et avec l'accord de son médecin référent, lui-même signataire des chartes qualité et médecin du réseau, des services de coordination et de pilotage du réseau.
Le patient ou son représentant légal qui décide d'adhérer au réseau est tenu de signer la présente charte. Ces documents lui sont présentés et expliqués par un professionnel de santé du réseau, de son choix. Toute information complémentaire peut être obtenue auprès des signataires de la convention locale.
Le contrat d'adhésion, valable pour une durée d'un an, est expressément renouvelé à l'échéance annuelle.
Le contrat est souscrit par le patient ou son représentant légal ; il est établi un contrat par individu.
Conditions de rupture du contrat du fait de l'assuré social :
Le patient, ou son représentant légal, peut mettre fin à son adhésion au réseau à tout moment.
Il doit notifier sa décision par lettre recommandée au comité de direction du réseau.
La rupture du contrat d'adhésion avant l'échéance prévue entraîne l'impossibilité pour le patient de passer un nouveau contrat avec un dispositif de coordination de soins (le réseau ou tout autre dispositif) pendant une durée d'un an.
Durant cette année, le patient et ses ayants droit éventuels sont assujettis à l'assurance maladie dans les conditions de droit commun.
Article 2
Engagements du patient vis-à-vis des professionnels
de santé du réseau
Rôle du médecin coordonnateur :
Le médecin coordonnateur, généraliste ou spécialiste, est choisi librement par le patient à son entrée dans le réseau.
Ce médecin s'engage à suivre et à compléter, le cas échéant, les mises à jour du dossier du patient dans le respect des règles déontologiques et à le transmettre en cas de remplacement ou de départ. Il est informé des événements et des épisodes de soins de son patient et utilise les outils du réseau mis à sa disposition pour ce faire.
Il s'engage à consacrer le temps nécessaire à la coordination effective des soins du patient dans son parcours diagnostic et thérapeutique conformément aux principes de la charte qualité du réseau.
Cette coordination implique :
- un dialogue continu et personnalisé avec son patient ;
- des entretiens et des réunions avec d'autres professionnels de santé du réseau et éventuellement hors du réseau ;
- la circulation de l'information entre professionnels participant à la chaîne de soins (notion de dossier mis à jour précédant le patient), pour notamment éviter des examens redondants ou des interactions médicamenteuses entre de nouvelles prescriptions et le traitement actuel ;
- une évaluation permanente de cette pratique coordonnée pour l'enrichir et utiliser au mieux les moyens du réseau.
Engagements du patient vis-à-vis du médecin coordonnateur :
Afin de faciliter la prise en charge coordonnée et de participer à la gestion globale de sa santé, l'adhérent a la responsabilité de :
- choisir, à son affiliation, un médecin coordonnateur membre du réseau avec la liberté d'en changer à tout moment s'il le souhaite, ou si l'évolution de son état de santé le légitime ;
- informer ce médecin sur ses antécédents (au moment de son affiliation ou de sa première consultation) et de manière permanente sur tout ses problèmes de santé ; cet engagement se traduit par la présentation de son carnet de santé ;
- l'informer en cas de consultation hors réseau.
Pour toute demande de soins de première intention, l'adhérent s'engage à contacter, en priorité, son médecin coordonnateur.
Rôle du médecin pilote :
Lors d'un épisode de pathologie avérée, nécessitant des connaissances spécifiques, il est créé une fonction de pilotage, distincte de la fonction de coordination, plus spécifiquement dévolue au médecin spécialiste.
Le médecin pilote, librement choisi par le patient en accord avec son médecin coordonnateur, s'engage à optimiser la gestion de l'épisode pathologique, en définissant, à partir des référentiels choisis par le réseau, le parcours du patient et les conditions du suivi ultérieur éventuel.
Le médecin pilote s'engage à :
- déterminer un plan de soins adapté en accord avec le médecin coordonnateur ;
- assurer le suivi spécifique de la pathologie en cours ;
- se tenir informé via le DMC des épisodes intercurrents afin d'adapter le plan de soins.
Engagements du patient vis-à-vis du médecin pilote :
Afin de faciliter la prise en charge coordonnée de sa pathologie, l'adhérent a la responsabilité de :
- suivre les conseils et thérapeutiques prescrits par le médecin pilote, conformément au plan de soins défini ;
- informer le médecin pilote de tout événement susceptible de nécessiter une adaptation de son plan de soins.
Engagements du patient vis-à-vis d'un autre professionnel de santé du réseau :
L'adhérent à la responsabilité de :
- se faire connaître comme adhérent au réseau ;
- communiquer à cet autre professionnel l'identité de son médecin coordonnateur.
Article 3
Respect des prescriptions et des programmes de prévention
Le patient s'engage à suivre les prescriptions et recommandations des médecins du réseau.
Il s'engage, en particulier, à observer les traitements prescrits et à avertir le médecin coordonnateur en cas de difficulté.
Lorsque le patient est inclus, après son accord, dans un programme d'éducation et de prévention, il s'engage à suivre les conseils prodigués.
Article 4
Participation à l'animation du réseau
Un des objectifs du réseau est d'aider le patient à mieux gérer sa santé. Cette aide se concrétise par la possibilité de participer à :
- des « forums patients » : lieux d'échange entre les patients et le réseau, où ceux-ci peuvent discuter avec des médecins du réseau sur l'application de protocoles de soins, de programmes de prévention, l'opportunité de développer de nouveaux protocoles, ou les problèmes de fonctionnement du réseau ;
- des programmes de prévention et d'éducation adaptés ;
- des enquêtes de satisfaction que le réseau réalisera régulièrement auprès des patients pour mesurer la qualité de service perçue, dans un souci de transparence et d'amélioration continue ;
- un entretien avec son médecin coordonnateur ou bien dans le cadre d'un forum, pour discuter les éventuels motifs de consultation hors réseau.
Cette participation active du patient à la prise en charge globale de sa santé, par la responsabilisation qu'elle entraîne, est un levier important pour l'amélioration de la qualité des services qui lui sont rendus.
Article 5
Circulation des informations médicales
Conformément aux dispositions de la loi no 78-16 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, durant la validité du contrat d'adhésion, le patient :
- a accès aux informations le concernant ;
- donne son accord à la circulation des informations médicales le concernant ou relatives à ses ayants droit entre les professionnels de santé du réseau intervenants et le service médical de la caisse, via un système agréé par la CNIL.
Les informations médicales sont la propriété du patient.
Les professionnels de santé sont dépositaires des dossiers patients, le secret médical ne pouvant être levé que dans l'intérêt direct du patient ou sur obligation légale.
La plate-forme est garante du respect des règles de sécurité concernant la transmission des données médicales.
Les personnels non médicaux de la plate-forme n'ont accès à aucune donnée médicale nominative des patients sauf autorisation expresse des professionnels de santé.
Article 6
Données de consommation de soins
L'adhérent autorise son régime d'assurance maladie à communiquer à son médecin coordonnateur les données relatives à sa consommation de soins hors réseau.
Le médecin coordonnateur s'engage à ne divulguer aucune information nominative.
Article 7
Principe de fidélité au réseau
L'adhérent s'engage à recourir préférentiellement aux professionnels de santé du réseau quand ceux-ci sont facilement accessibles et en nombre suffisant pour préserver sa liberté de choix.
En cas de consultation ou (et) d'examen en dehors du réseau, le patient informera son médecin coordonnateur de ces épisodes (cf. article 2).
A l'initiative de son médecin coordonnateur et s'il l'accepte, le patient pourra discuter, avec ce dernier ou un autre médecin du réseau choisi à sa convenance, des raisons qui l'ont conduit à recourir à des prestations de soins en dehors du réseau.
Ces informations sont très utiles pour évaluer la qualité des prestations du réseau et les éventuels dysfonctionnements.
Le patient s'engage, à partir du douzième mois suivant son affiliation, à rencontrer son médecin coordonnateur ou tout autre médecin du réseau, choisi à sa convenance, pour effectuer un bilan des avantages et inconvénients du réseau.
Article 8
Conditions de non-reconduction du contrat d'adhésion
En cas de non-respect de la présente charte et d'une conduite manifestement éloignée des objectifs du réseau, se traduisant, notamment, par :
- un non-suivi répété des recommandations et prescriptions des médecins du réseau ;
- un recours excessif (non justifié pour des raisons de spécialités non représentées ou pour des motifs de déplacement à l'extérieur du périmètre) et (ou) systématique à des professionnels de santé à l'extérieur du réseau, qui limite son action d'optimisation et de responsabilisation,
le contrat pourra ne pas être reconduit.
Pour le patient, la conséquence d'une décision de non-reconduction de son contrat signifie :
- sa réintégration dans le dispositif normal de prise en charge, où le patient peut toujours consulter le même médecin qu'avant ;
- qu'il n'a plus de médecin coordonnateur au sens de l'article 2 de la présente charte ;
- qu'il ne peut plus bénéficier des services proposés par le réseau.
Un patient dans ce cas ne peut réintégrer un dispositif coordonné de soins avant un délai d'un an.
DOCUMENTS REMIS AU PATIENT
La présente charte.
La plaquette de présentation du réseau.
Date adhésion : JJ/MM/AA.
Le réseau global d'exercice de Lens L'assuré social
représenté par le
Docteur XXXX
CHARTE PROFESSIONNEL DE SANTE
Préambule
La présente charte a pour objet de fixer les engagements des professionnels de santé vis-à-vis du réseau global d'exercice du bassin de vie de Lens et sa région et de ses patients adhérents.
Les engagements du réseau sont par ailleurs formalisés par :
- la convention signée avec la CPAM de Lens et les régimes complémentaires PREVEA et MEDERIC ;
- la charte qualité.
Par son adhésion au réseau, formalisée par sa signature de la charte propre à sa profession et à la charte qualité, le professionnel de santé adhère, de fait, à la convention signée entre le réseau, la CPAM de Lens et les régimes complémentaires PREVEA et MEDERIC, et s'engage à en respecter les termes.
Les professionnels de santé affiliés au réseau, dans le cadre des principes d'indépendance professionnelle fixés par leurs codes de déontologie, s'engagent à respecter les règles de bonnes pratiques conformes aux référentiels et aux résultats des conférences de consensus scientifiquement validés, et la présente charte ne les autorise pas à s'en affranchir.
CHARTE MEDECIN
Le préambule comme les articles qui suivent engagent tous les médecins adhérant au réseau.
Engagements vis-à-vis du patient
Article 1er
Information préalable des patients
Le médecin s'engage à présenter le réseau et sa charte qualité à tous les patients, dans le cadre de son exercice professionnel, par les moyens qu'il jugera utiles et conformes à la déontologie.
Il doit notamment consacrer le temps nécessaire pour expliquer au patient :
- les objectifs et le fonctionnement du réseau ;
- les droits et devoirs du patient ;
- le rôle du médecin coordonnateur et celui du médecin pilote ;
- les différences par rapport au système actuel,
et doit répondre à toute question que son patient lui pose afin que ce dernier donne un consentement éclairé lors de son affiliation au réseau.
Article 2
Affiliation du patient et création
du dossier médical communicant sécurisé
Le médecin qui affilie le patient au réseau s'engage à créer un dossier médical communicant (DMC) et sécurisé selon les procédures et la structure fixées par le réseau et détaillées dans la charte qualité. Par ailleurs, il s'engage à demander le carnet de santé et à y noter les informations pertinentes.
Article 3
Information et éducation progressive des patients
Le médecin s'engage à tenir les patients informés des activités du réseau.
Afin de responsabiliser le patient sur son comportement vis-à-vis de sa santé et de sa demande de soins, le médecin s'engage, pendant la consultation, à le sensibiliser aux enjeux d'une « juste consommation » de soins dans son propre intérêt.
Le médecin s'engage à promouvoir auprès des patients les programmes de prévention et d'éducation nationaux ainsi que ceux mis au point par le réseau.
Engagements vis-à-vis du réseau
Article 4
Adhésion, démission, exclusion
Adhésion :
Tous les médecins libéraux exerçant sur le périmètre de l'expérimentation peuvent adhérer au réseau Intégrale Santé. Sous réserve des lois d'amnistie, le praticien qui adhère au réseau ne doit avoir subi aucune condamnation ordinale ou professionnelle devenue définitive et comportant interdiction d'exercer la médecine ou de donner des soins aux assurés sociaux, déconventionnement ou suspension de conventionnement, dans les cinq années qui précèdent son adhésion ;
La durée du contrat d'adhésion est fixée à un an, tacitement renouvelable ;
L'adhésion du médecin est formalisée par sa signature de la présente charte, d'un formulaire d'adhésion (modèle joint en annexe), et de la charte qualité.
Démission :
Le médecin peut démissionner du réseau à tout moment, dans les conditions suivantes :
- un préavis de trois mois adressé, par écrit, au comité de direction du réseau ;
- une obligation d'informer de sa décision tous les patients qu'il a affiliés,
et d'assurer le suivi des patients qui l'ont choisi comme coordonnateur jusqu'à la date anniversaire de leur affiliation.
Exclusion :
Les critères d'exclusion sont le non-respect de la charte qualité, de la présente charte et du règlement intérieur établi par le comité de direction et voté par l'assemblée générale du réseau ;
La décision d'exclusion relève du comité de direction en application de la procédure décrite dans la charte qualité et le règlement intérieur ;
Les entrées et sorties des professionnels de santé du réseau sont portées, par écrit, par le comité de direction à la connaissance de l'assurance maladie.
Article 5
Indemnisation des médecins du réseau
Le médecin s'engage à accepter les règles d'indemnisation définies par le comité de direction du réseau.
Article 6
Gestion du réseau
Le médecin s'engage à respecter le règlement intérieur du réseau et à se conformer aux décisions des instances internes chargées de gérer le réseau, et notamment aux objectifs qu'elles fixent.
Le médecin s'engage à faire parvenir au comité de direction un relevé de ses activités au sein des instances du réseau, conformément au modèle agréé par le réseau.
Article 7
Respect des tarifs conventionnels
Pour les patients affiliés au réseau, le médecin s'engage à pratiquer les tarifs conventionnels.
Article 8
Respect d'un seuil d'activité globalisé
L'un des objectifs du réseau sera de définir un volume d'activité annuel compatible avec l'engagement de qualité du réseau et la demande justifiée du patient.
Les médecins généralistes du réseau s'engagent solidairement, la première année, sur la cible théorique de 7 500 actes, multipliés par le nombre de généralistes, rapporté à la part de patients affiliés dans le réseau.
Engagements vis-à-vis des procédures de fonctionnement
Article 9
La fonction de coordination
Un des objectifs de l'exercice en réseau est d'améliorer la coordination autour du patient.
La fonction de coordination repose sur :
- une équipe pluridisciplinaire médicale et paramédicale ;
- des procédures communément appliquées ;
- des outils permettant l'exercice en réseau, dont notamment le dossier médical communicant.
Au sein de cette équipe, deux fonctions spécifiques méritent d'être précisées.
Le rôle du médecin coordonnateur :
Le médecin coordonnateur, généraliste ou spécialiste affilié au réseau, est choisi librement par son patient à son entrée dans le réseau ;
Dans la majorité des cas, cette fonction sera assurée par un médecin généraliste ;
Le coordonnateur s'engage à suivre les mises à jour du DMC, à le faire compléter en cas de nécessité et à le transmettre en cas de remplacement ou de démission. Il s'informe des événements et des épisodes de soins de son patient et doit utiliser les outils du réseau mis à sa disposition pour le faire ;
Il s'engage à consacrer le temps nécessaire à la coordination effective des soins de son patient dans son parcours diagnostic et thérapeutique, il peut se faire aider dans cette tâche (infirmières, secrétaires pour des tâches logistique et de suivi).
Cette coordination implique concrètement :
- un dialogue continu et personnalisé avec son patient ;
- des entretiens et des réunions avec d'autres professionnels de santé (ambulatoires et, à terme, hospitaliers) ;
- la circulation de l'information nécessaire entre les professionnels participant à la chaîne de soins ;
- une évaluation permanente de cette pratique coordonnée pour l'enrichir et utiliser au mieux les moyens du réseau.
Le patient peut décider de changer de médecin coordonnateur ; dans ce cas, le coordonnateur initial a la responsabilité d'organiser la transmission de tous les éléments du dossier du patient au nouveau coordonnateur en sorte d'assurer la continuité de la prise en charge.
Le rôle du médecin pilote :
Lors d'un épisode de pathologie avérée, nécessitant des connaissances spécifiques, il est créé une fonction de pilotage, distincte de la fonction de coordination, plus spécifiquement dévolue au médecin spécialiste ;
Le médecin pilote, librement choisi par le patient en accord avec son médecin coordonnateur, s'engage à optimiser la gestion de l'épisode pathologique, en définissant, à partir des référentiels médicaux existants, le parcours du patient et les conditions du suivi ultérieur éventuel.
Le médecin pilote s'engage à :
- déterminer un plan de soins adapté en accord avec le médecin coordonnateur ;
- assurer le suivi spécifique de la pathologie en cours ;
- se tenir informé, via le DMC, des épisodes intercurrents afin d'adapter le plan de soins.
Le rôle du médecin non coordonnateur et non pilote :
Dans le cas où le médecin n'a ni un rôle de coordonnateur ni de pilote, il s'engage à :
- transmettre au coordonnateur du patient le DMC mis à jour du compte rendu des actes et des prescriptions effectués ;
- apporter au coordonnateur toute l'aide nécessaire, afin d'optimiser en commun le parcours et l'état de santé du patient.
Article 10
Permanence de l'accueil, continuité des soins
et tenue du dossier médical
Le médecin s'engage à travailler avec un service de garde et un service d'ugence organisé par le réseau en coopération avec les structures locales, dans le respect des dispositions réglementaires afin d'assurer une permanence de l'accueil. Le médecin doit informer ses patients de l'existence de ce service. Les procédures de fonctionnement relatives aux circuits de garde et d'urgence sont décrites dans la charte qualité.
Le médecin remplacé s'engage à ce que son remplaçant connaisse les procédures de fonctionnement du réseau et les applique, soit formé aux outils de support et les utilise. Le remplaçant adopte la situation du remplacé qui découle de la convention liant le réseau avec la CPAM et les régimes complémentaires.
Le médecin s'engage à remplir précisément le DMC, dont la structure est décrite dans la charte qualité et à tenir à jour le carnet de santé.
Lorsque l'état de santé du patient le nécessite et que le réseau a défini un protocole de soins ou un programme d'éducation et de prévention, le médecin s'engage à proposer à son patient de l'inclure dans ce protocole ou ce programme d'éducation.
Article 11
Application des référentiels et gestion des protocoles
Au-delà du respect des engagements conventionnels (respect des RMO, AMM,...), le médecin s'engage à appliquer les référentiels et résultats de conférences de consensus scientifiquement validés.
Le médecin peut participer, s'il le souhaite, à des groupes de travail restreints (quatre ou cinq professionnels de santé placés sous la responsabilité du comité santé), chargés de choisir et d'adapter des protocoles, d'organiser le consensus entre les professionnels de santé concernés, de diffuser les protocoles et d'organiser la formation des professionnels de santé.
De même, il peut participer à des groupes de travail dont la finalité sera d'élaborer des consensus portant sur des pratiques médicales lorsqu'elles n'ont pas déjà donné lieu à des référentiels scientifiquement validés.
Ces consensus pourront être présentés pour avis à tous médecins considérés comme référents régionaux sur le sujet traité. Ils seront proposés au comité santé, puis présentés à l'ANAES en vue d'une demande de validation.
Le médecin, dès lors qu'un protocole a été adopté par le comité santé, s'engage dans le cadre du réseau et selon les règles de déontologie à :
- l'appliquer ;
- transmettre au comité santé les difficultés auxquelles il est confronté dans son application ;
- évaluer l'efficacité de ce protocole et porter à la connaissance du groupe de travail les évolutions qu'il estime souhaitables ;
- argumenter les divergences éventuelles pour enrichir, le cas échéant, le protocole.
Article 12
Support des professionnels de santé
Le réseau, à travers la plate-forme, apporte au médecin un ensemble de services décrits ci-dessous :
Une formation initiale :
- au fonctionnement en réseau (formation aux procédures et règlement intérieur) ;
- aux protocoles et référentiels élaborés par le réseau et validés ;
- à l'économie de la santé.
Une assistance à l'application de protocoles et à la mise en oeuvre des procédures de fonctionnement du réseau.
Le médecin s'engage à prendre connaissance du plan de formation proposé par le réseau et à suivre les actions de formation nécessaires, y compris celles proposées dans le cadre de l'article 11 de la convention locale.
Enfin, il s'engage à utiliser de façon préférentielle les services du réseau, les fonctions ainsi que les services de formation et d'assistance technique de la plate-forme informatique pour appliquer les procédures de la charte qualité.
Article 13
Responsabilité sur la qualité des données
Chaque médecin est responsable de la qualité des données qu'il saisit ou met à jour relatives aux patients et utilisées par le réseau dans le respect des règles déontologiques et de la CNIL.
Article 14
Télétransmission des feuilles de soins
Le médecin s'engage, via la plate-forme du réseau, à télétransmettre ses feuilles de soins.
Article 15
Règlement des honoraires
Afin de faciliter la gestion de la prise en charge des patients, il est décidé d'utiliser la procédure de « Dispense d'avance des frais » selon l'article 8 de la convention locale.
Engagements vis-à-vis de l'évaluation interne et externe
Article 16
Mesure de l'attractivité du réseau vis-à-vis des patients
Le médecin s'engage à participer à des enquêtes de satisfaction auprès de panels de patients ayant accepté d'y participer (validation de questionnaires, analyse des résultats et mise en oeuvre des actions correctrices).
Article 17
Mesure des résultats en matière de santé publique
Le médecin s'engage à fournir au réseau tous les éléments anonymisés permettant à celui-ci et à l'organisme externe chargé de l'évaluation de mesurer et d'évaluer les résultats médicaux obtenus.
Article 18
Mesure personnalisée du profil du professionnel de santé
Le respect de la charte qualité du réseau implique la mesure et l'évaluation des profils de prescription et d'activités du médecin pour les patients affiliés.
Le médecin accepte de participer sur une base semestrielle à un processus interne au réseau et confidentiel d'évaluation de son activité.
Documents contractuels remis aux médecins
La présente charte.
La charte qualité.
La charte patient.
La convention plate-forme.
La convention locale.
La présentation des structures de fonctionnement et le règlement intérieur.
Date adhésion : JJ/MM/AA.
L'association Intégrale Santé.
Le docteur XXXX.
CHARTE PROFESSIONNEL PARAMEDICAL
Le préambule comme les articles qui suivent engagent tous les professionnels paramédicaux adhérant au réseau.
Engagements vis-à-vis du patient
Article 1er
Information préalable des patients
Le professionnel paramédical s'engage à présenter le réseau et sa charte qualité à tous les patients, dans le cadre de son exercice professionnel, par les moyens qu'il jugera utiles et conformes à la déontologie.
Il doit notamment consacrer le temps nécessaire pour expliquer au patient :
- les objectifs et le fonctionnement du réseau ;
- les droits et devoirs du patient ;
- Le rôle du médecin coordonnateur et celui du médecin pilote ;
- le rôle des professionnels paramédicaux ;
- les différences par rapport au système actuel,
et doit répondre à toute question que son patient lui pose afin que ce dernier donne un consentement éclairé lors de son affiliation au réseau.
Article 2
Affiliation du patient et création
du dossier médical communicant sécurisé
Le professionnel paramédical qui présente le patient au réseau s'engage à faciliter la création d'un dossier médical communicant (DMC) et sécurisé selon les procédures et la structure fixées par le réseau et détaillées dans la charte qualité. Par ailleurs, il s'engage à demander le carnet de santé et à y noter les informations pertinentes.
Article 3
Information et éducation progressive des patients
Le professionnel paramédical s'engage à tenir les patients informés des activités du réseau.
Afin de responsabiliser le patient sur son comportement vis-à-vis de sa santé et de sa demande de soins, le professionnel paramédical s'engage, pendant la consultation, à le sensibiliser aux enjeux d'une « juste consommation » de soins dans son propre intérêt.
Le professionnel paramédical s'engage à promouvoir auprès des patients les programmes de prévention et d'éducation nationaux ainsi que ceux mis au point par le réseau.
Engagements vis-à-vis du réseau
Article 4
Adhésion, démission, exclusion
Adhésion :
Tous les professionnels paramédicaux libéraux exerçant sur le périmètre de l'expérimentation peuvent adhérer au réseau Intégrale Santé. Sous réserve des lois d'amnistie, le professionnel paramédical qui adhère au réseau ne doit avoir subi aucune condamnation ordinale ou professionnelle devenue définitive et comportant interdiction d'exercer la médecine ou de donner des soins aux assurés sociaux, déconventionnement ou suspension de conventionnement, dans les cinq années qui précèdent son adhésion ;
La durée du contrat d'adhésion est fixée à un an, tacitement renouvelable ;
L'adhésion du professionnel paramédical est formalisée par sa signature de la présente charte, d'un formulaire d'adhésion (modèle joint en annexe) et de la charte qualité.
Démission :
Le professionnel paramédical peut démissionner du réseau à tout moment, dans les conditions suivantes :
- un préavis de trois mois adressé par écrit au comité de direction du réseau ;
- une obligation d'informer de sa décision tous les patients qu'il a affiliés.
Exclusion :
Les critères d'exclusion sont le non-respect de la charte qualité, de la présente charte et du règlement intérieur établi par le comité de direction et voté par l'assemblée générale du réseau ;
La décision d'exclusion relève du comité de direction en application de la procédure décrite dans la charte qualité ;
Les adhésions et exclusions des professionnels de santé du réseau sont portées par écrit, par le comité de direction, à la connaissance de l'assurance maladie.
Article 5
Indemnisation des professionnels paramédicaux du réseau
Le professionnel paramédical s'engage à accepter les règles d'indemnisation définies par le comité de direction du réseau, sur la base de la charte qualité.
Article 6
Gestion du réseau
Le professionnel paramédical s'engage à respecter le règlement intérieur du réseau et à se conformer aux décisions des instances internes chargées de gérer le réseau, et notamment aux objectifs qu'elles fixent.
Le professionnel paramédical s'engage à faire parvenir au comité de direction un relevé de ses activités au sein des instances du réseau, conformément au modèle agréé par le réseau.
Article 7
Respect des tarifs conventionnels
Pour les patients affiliés au réseau, le professionnel paramédical s'engage à pratiquer les tarifs conventionnels.
Article 8
Respect d'un seuil d'activité globalisé
L'un des objectifs du réseau sera de définir un volume d'activité annuel compatible avec l'engagement de qualité du réseau et la demande justifiée du patient.
Le réseau s'engage à ce que le nombre d'actes pratiqués par les professionnels paramédicaux adhérents au réseau ne dépasse pas le seuil d'efficience fixé par voie conventionnelle.
Engagements vis-à-vis des procédures de fonctionnement
Article 9
La fonction de coordination
Un des objectifs de l'exercice en réseau est d'améliorer la coordination autour du patient.
La fonction de coordination repose sur :
- une équipe pluridisciplinaire médicale et paramédicale ;
- des procédures communément appliquées ;
- des outils permettant l'exercice en réseau, dont notamment le dossier médical communicant.
Le professionnel paramédical s'engage à :
- transmettre au coordonnateur du patient le DMC mis à jour du compte rendu des actes et des prescriptions effectués ;
- apporter au coordonnateur (et éventuellement au pilote) toute l'aide nécessaire, afin d'optimiser en commun le parcours et l'état de santé du patient.
Article 10
Permanence de l'accueil, continuité des soins
et tenue du dossier médical
Le professionnel paramédical s'engage à travailler avec un service de garde et un service d'urgence organisé par le réseau en coopération avec les structures locales, dans le respect des dispositions réglementaires, afin d'assurer une permanence de l'accueil. Le professionnel paramédical doit informer ses patients de l'existence de ces services.
Le professionnel paramédical remplacé s'engage à ce que son remplaçant connaisse les procédures de fonctionnement du réseau et les applique, soit formé aux outils de support et les utilise. Le remplaçant adopte la situation du remplacé qui découle de la convention liant le réseau avec la CPAM et les régimes complémentaires.
Le professionnel paramédical s'engage à remplir précisément le DMC, dont la structure est décrite dans la charte qualité et le projet de convention plate-forme, et à tenir à jour le carnet de santé.
Lorsque l'état de santé du patient le nécessite et que le réseau a défini un protocole de soins ou un programme d'éducation et de prévention, le professionnel paramédical s'engage à proposer à son patient de l'inclure dans ce protocole ou ce programme d'éducation.
Article 11
Application des référentiels et gestion des protocoles
Au-delà du respect des engagements conventionnels (respects des RMO, AMM...), le professionnel paramédical s'engage à appliquer les référentiels et résultats de conférences de consensus scientifiquement validés.
Le professionnel paramédical peut participer, s'il le souhaite, à des groupes de travail restreints (quatre à cinq professionnels de santé placés sous la responsabilité du comité santé), chargés de choisir et d'adapter des protocoles, d'organiser le consensus entre les professionnels de santé concernés, de diffuser les protocoles et d'organiser la formation des professionnels de santé.
De même, il peut participer à des groupes de travail dont la finalité sera d'élaborer des consensus portant sur des pratiques médicales lorsqu'elles n'ont pas déjà donné lieu à des référentiels scientiquement validés.
Ces consensus pourront être présentés pour avis à tous médecins considérés comme référents régionaux sur le sujet traité. Ils seront proposés au comité santé puis présentés à l'ANAES en vue d'une demande de validation.
Le professionnel paramédical, dès lors qu'un protocole a été adopté par le comité santé, s'engage dans le cadre du réseau et selon les règles de déontologie à :
- l'appliquer ;
- transmettre au comité santé les difficultés auxquelles il est confronté dans son application ;
- évaluer l'efficacité de ce protocole et porter à la connaissance du groupe de travail les évolutions qu'il estime souhaitables ;
- argumenter les divergences éventuelles pour enrichir, le cas échéant, le protocole.
Article 12
Support des professionnels de santé
Le réseau, à travers la plate-forme, apporte au professionnel paramédical un ensemble de services décrits ci-dessous :
Une formation :
- au fonctionnement en réseau (formation aux procédures et règlement intérieur) ;
- aux protocoles et référentiels élaborés par le réseau et validés ;
- à l'économie de la santé.
Une assistance à l'application de protocoles et à la mise en oeuvre des procédures de fonctionnement du réseau.
Un support apporté par la plate-forme de services.
Le professionnel paramédical s'engage à prendre connaissance du plan de formation proposé par le réseau et à suivre les actions de formations nécessaires.
Article 13
Responsabilité sur la qualité des données
Chaque professionnel paramédical est responsable de la qualité des données qu'il saisit ou met à jour relatives aux patients et utilisées par le réseau dans le respect des règles professionnelles et de la CNIL.
Article 14
Télétransmission des feuilles de soins
Le professionnel paramédical s'engage, via la plate-forme du réseau, à télétransmettre ses feuilles de soins.
Article 15
Règlement des honoraires
Afin de faciliter la gestion de la prise en charge des patients, il est décidé d'utiliser la procédure de « Dispense d'avance des frais » selon l'article 8 de la convention locale.
Engagements vis-à-vis de l'évaluation interne et externe
Article 16
Mesure de l'attractivité du réseau vis-à-vis des patients
Le professionnel paramédical s'engage à participer à des enquêtes de satisfaction auprès de panels de patients ayant accepté d'y participer (validation de questionnaires, analyse des résultats et mise en oeuvre des actions correctrices).
Article 17
Mesure des résultats en matière de santé publique
Le professionnel paramédical s'engage à fournir au réseau tous les éléments anonymisés permettant à celui-ci, et à l'organisme externe chargé de l'évaluation, de mesurer et d'évaluer les résultats médicaux obtenus.
Article 18
Mesure personnalisée du profil du professionnel de santé
Le respect de la charte qualité du réseau implique la mesure et l'évaluation des profils de prescription et d'activités du professionnel paramédical pour les patients affiliés.
Le professionnel paramédical accepte de participer sur une base semestrielle à un processus interne au réseau et confidentiel d'évaluation de son activité.
Documents contractuels remis aux professionnels paramédicaux
La présente charte.
La charte qualité.
La charte patient.
La convention plate-forme.
La convention locale.
La présentation des structures de fonctionnement et le règlement intérieur.
Date adhésion : JJ/MM/AA.
L'association Intégrale Santé.
Le professionnel.