J.O. 81 du 5 avril 2007       J.O. disponibles       Alerte par mail       Lois,décrets       codes       AdmiNet
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Arrêté du 30 mars 2007 relatif au régime spécial d'assurance maladie et maternité des industries électriques et gazières

NOR : SANS0721128A


Le ministre de la santé et des solidarités, le ministre délégué au budget et à la réforme de l'Etat, porte-parole du Gouvernement, et le ministre délégué à l'industrie,

Vu le décret no 46-1541 du 22 juin 1946 modifié approuvant le statut national du personnel des industries électriques et gazières, notamment l'article 23 ;

Vu le décret no 2007-489 du 30 mars 2007 portant modification des articles 23, 25 et 31 du statut national du personnel des industries électriques et gazières ;

Vu l'arrêté du 22 juin 1955 modifié portant règlement commun des caisses mutuelles complémentaires et d'action sociale ;

Vu l'arrêté du 28 septembre 1956 modifié portant règlement du comité de coordination des caisses mutuelles complémentaires et d'action sociale ;

Vu l'arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;

Vu l'avis du Conseil supérieur de l'énergie en date du 27 février 2007,

Arrêtent :


Article 1


Les bénéficiaires du régime complémentaire maladie et maternité des industries électriques et gazières se répartissent en ouvrants droit et ayants droit et, pour chaque catégorie énoncée ci-dessous, selon les règles qui leur sont applicables.

I. - Ont la qualité d'ouvrants droit et cotisent au régime complémentaire des industries électriques et gazières :

1° Les agents statutaires en activité ;

2° Les titulaires d'une pension de vieillesse, d'une pension d'invalidité, d'une pension de réversion ou d'une pension d'orphelin du régime spécial de retraite des industries électriques et gazières ;

3° Les titulaires d'une autre pension ou d'un secours versés par ou pour le compte des industries électriques et gazières aussi longtemps qu'ils perçoivent ces pensions ou ces secours.

II. - Ont également la qualité d'ouvrants droit au régime complémentaire des industries électriques et gazières, sur leur option et à la condition du versement des cotisations correspondant à leur situation :

1° Les agents statutaires à l'étranger mis à disposition ou en mission de longue durée ;

2° Les agents statutaires détachés au titre de la coopération culturelle, scientifique et technique ;

3° Les agents statutaires détachés pour fonctions politiques ou syndicales ;

4° Les agents statutaires en congé individuel de formation non rémunéré ;

5° Les agents statutaires en congé sans solde pour convenances personnelles, pour une durée de douze mois, sous réserve qu'ils ne relèvent pas d'un autre régime que le présent régime ;

6° Les agents statutaires en congé sabbatique sans solde, à l'exception de ceux qui séjournent hors de l'Union européenne dans un pays non signataire d'une convention internationale de sécurité sociale appliquée par la France ou d'une convention bilatérale conclue par la France ;

7° Les agents statutaires en congé sans solde pour création d'entreprise, sous réserve qu'ils ne relèvent pas d'un autre régime que le présent régime ;

8° Les médecins contractuels des industries électriques et gazières en activité qui consacrent plus de dix-sept heures trente d'activité par semaine auxdites industries ;

9° Les personnels conventionnés de la Caisse centrale d'activités sociales en activité ;

10° Les médecins ayant eu pendant au moins quinze ans la qualité d'ouvrant droit en application des dispositions dudit 8° à compter de la liquidation de leur pension de retraite ;

11° Les veufs et veuves des médecins mentionnés au 8° et au 10° du présent II, ayants droit à la date du décès, sous réserve que leurs ressources personnelles, compte non tenu de leurs pensions de réversion, n'excèdent pas la limite fixée au deuxième alinéa du VI du présent article ;

12° Les personnels conventionnés de la Caisse centrale d'activités sociales à compter de la liquidation de leur pension de retraite.

Le bénéfice de la qualité d'ouvrant droit prévu par le présent II est subordonné à l'option écrite, datée et signée de l'agent et adressée à la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières, au plus tard dans les quatre-vingt-dix jours suivant la date à compter de laquelle les intéressés se trouvent placés dans l'une des situations mentionnées audit II. L'option est irrévocable tant qu'ils demeurent placés dans cette situation. L'option prend effet à la date à laquelle ils se trouvent placés dans cette situation. Elle vaut engagement de versement et, le cas échéant, d'autorisation de précompte, des cotisations à la charge des agents en activité prévues au paragraphe 8 de l'article 23 du statut national susvisé, pour ce qui concerne les personnes mentionnées aux 1° à 9° du présent II, ou à la charge des agents en inactivité et pensionnés de tous ordres, pour ce qui concerne les personnes mentionnées aux 10° à 12° dudit II.

Lorsque l'agent mentionné aux 1° à 3° du présent II ne perçoit pas au titre de la période concernée de rémunération d'un employeur des industries électriques et gazières et pour les agents mentionnés aux 4° à 7°, l'assiette des cotisations dues au titre de cette période est égale à la dernière assiette soumise à cotisations au titre de la rémunération versée par un tel employeur.

III. - A. - L'assiette des cotisations dues par les personnes mentionnées au 8° et au 9° du II du présent article est celle fixée en application des dispositions du a du B du paragraphe 8 de l'article 23 du statut national susvisé.

L'assiette des cotisations dues par les personnes mentionnées au 10° et au 12° du II du présent article est constituée des pensions de retraite de base et complémentaire.

L'assiette des cotisations dues par les personnes mentionnées au 11° dudit II est constituée de l'ensemble de leurs ressources mensuelles, les revenus d'activité étant pris en compte selon les modalités fixées pour l'application des dispositions, selon les cas, de l'article L. 131-6 ou de l'article L. 242-1 ou de du code de la sécurité sociale.

B. - Les taux des cotisations dues par les personnes mentionnées au 8° et au 9° du II du présent article ainsi que par les personnes mentionnées au 11° dudit II sur leurs revenus autres que leurs pensions sont ceux fixés pour les agents en activité en application des dispositions du B du paragraphe 8 de l'article 23 précité.

Le taux des cotisations dues par les personnes mentionnées aux 10° et au 12° du II du présent article ainsi que par les personnes mentionnées au 11° dudit II sur leurs pensions est celui fixé pour les agents en inactivité et pensionnés de tous ordres en application des dispositions du B du paragraphe 8 de l'article 23 du statut national susvisé.

C. - Pour les personnes précitées mentionnées aux 8° et 9° du II du présent article , les cotisations à la charge du salarié sont précomptées par l'employeur et versées, en même temps que les cotisations à sa charge, à la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières.

Les personnes précitées mentionnées au 11° dudit II autorisent le prélèvement des cotisations sur un compte bancaire au bénéfice de la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières.

IV. - Acquièrent la qualité d'ouvrants droit, tant qu'ils ne sont pas affiliés à un autre régime que le présent régime et sans que soient dues de cotisations au régime complémentaire des industries électriques et gazières :

1° Les enfants célibataires de l'ouvrant droit, orphelins totaux, âgés de plus de vingt et un ans, atteints d'un handicap ou d'une maladie chronique reconnu médicalement avant leur vingt et unième anniversaire, dès lors qu'ils ne sont ni hospitalisés, ni hébergés en centres spécialisés ;

2° Les enfants célibataires de l'ouvrant droit, âgés de plus de seize ans, orphelins partiels de l'ouvrant droit, handicapés, titulaires d'une pension d'un autre régime ou percevant l'allocation aux adultes handicapés, dès lors qu'ils sont dans l'incapacité permanente de gagner leur vie ;

3° Le conjoint divorcé non remarié de l'ouvrant droit, ayant eu au moins trois enfants avec l'ouvrant droit, à compter de la date de la mention du divorce en marge de l'acte de mariage ou de la transcription du jugement de divorce, dès lors qu'il ne relève pas d'un autre régime que le présent régime.

V. - Conservent la qualité d'ouvrant droit du régime complémentaire des industries électriques et gazières, sans que soient dues de cotisations et tant qu'ils demeurent placés dans cette situation :

1° Les agents statutaires en congé sans solde à titre exceptionnel, pendant une durée d'au plus trois mois ;

2° Les agents statutaires en congé d'allaitement sans solde, dans les conditions fixées par les textes applicables aux agents statutaires des industries électriques et gazières, pendant une durée d'au plus douze mois ;

3° Les agents statutaires en congé parental sans solde, jusqu'au troisième anniversaire de l'enfant ;

4° Les agents statutaires incarcérés, dès lors qu'ils sont affiliés au régime général en application des dispositions de l'article L. 381-30 du code de la sécurité sociale. L'agent perd la qualité d'ouvrant droit à défaut de reprise, à la fin de la période d'incarcération, d'une activité entraînant son affiliation à titre obligatoire au régime complémentaire des industries électriques et gazières.

VI. - Les ayants droit du régime complémentaire.

Dès lors que leurs ressources mensuelles n'excèdent pas 130 fois la valeur horaire du salaire minimum interprofessionnel de croissance, ont la qualité d'ayants droit du régime complémentaire :

1° Le conjoint, le conjoint séparé, le partenaire d'un pacte civil de solidarité ou le concubin affilié à un régime d'assurance maladie, autre que le régime spécial des industries électriques et gazières ;

2° Les enfants célibataires d'ouvrants droit, à la charge de l'ouvrant droit, de son conjoint, de son conjoint séparé, de son partenaire d'un pacte civil de solidarité ou de son concubin, dont la filiation, y compris adoptive, est légalement établie, pupilles de la Nation dont l'ouvrant droit est tuteur, ou enfants recueillis et qui sont :

a) Agés de seize ans au plus ;

b) Ou élèves ou étudiants jusqu'à la date de leur vingt-sixième anniversaire ;

c) Ou âgés de plus de seize ans et, jusqu'à la date de leur vingt-sixième anniversaire, en contrat d'apprentissage ou de formation en alternance ou à la recherche d'un emploi et soit licenciés pour motif économique, soit handicapés reconnus à plus de 50 % ;

d) Ou âgés de plus de seize ans, qui, en raison d'un handicap médicalement reconnu avant leur vingt et unième anniversaire, sont incapables de subvenir seuls et d'une manière permanente à leurs besoins ;

e) Ou âgés de plus de seize ans, orphelins partiels de l'ayant droit, handicapés, titulaires d'une pension d'un autre régime ou percevant l'allocation aux adultes handicapés, dès lors qu'ils sont dans l'incapacité permanente de gagner leur vie ;

3° Les personnes visées au 4° de l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale ;

4° Les personnes visées au deuxième alinéa de l'article L. 161-14 du code de la sécurité sociale.

VII. - Au titre de la période d'appel sous les drapeaux, l'agent est exonéré de la cotisation prévue au paragraphe 8 de l'article 23 du statut national susvisé, la cotisation à la charge de son ancien employeur demeurant due sur une assiette égale à la dernière assiette soumise à cotisations au titre de la rémunération versée par cet employeur.

L'agent perd la qualité d'ouvrant droit à défaut de reprise, à la fin de la période d'appel, d'une activité entraînant son affiliation à titre obligatoire au régime complémentaire des industries électriques et gazières.

VIII. - Dès lors qu'ils ne remplissent plus les conditions définies aux I à VII du présent article , les ouvrants droit et ayants droit du régime complémentaire bénéficient du maintien du droit aux prestations du régime complémentaire selon les modalités prévues pour les prestations en nature par les dispositions des articles L. 161-8, R. 161-3, deuxième alinéa, et R. 161-5, deuxième alinéa, du code de la sécurité sociale.

IX. - La caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières vérifie annuellement si les ayants droit visés au VI du présent article remplissent les conditions d'ouverture du droit.

Les ouvrants droit, pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit, fournissent annuellement les justificatifs de leur situation d'ouvrant droit et de la situation de leurs ayants droit. Dans le cas où elles cesseraient en cours d'année de remplir les conditions requises, ces personnes doivent immédiatement informer la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières de leur changement de situation. Lorsque les documents nécessaires à l'ouverture du droit ne sont pas fournis, les droits des ayants droit sont fermés immédiatement et les prestations versées éventuellement indûment doivent être reversées par l'ouvrant droit.

Article 2


I. - Les prestations servies au titre du régime complémentaire se rapportent aux frais suivants, pour la partie laissée à la charge du bénéficiaire en application de la législation du régime général de la sécurité sociale :

1° Médecine générale et spéciale ;

2° Soins, prothèses dentaires et orthopédie dento-faciale ;

3° Accouchement et maternité ;

4° Pharmacie et appareils ;

5° Analyses et examens de laboratoire ;

6° Hospitalisation et traitement dans les établissements de soins ;

7° Transports ;

8° Intervention chirurgicale.

Ces prestations ne peuvent comprendre :

a) La prise en charge de la majoration de participation fixée en application des dispositions des articles L. 161-36-2 et L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ;

b) Les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application des dispositions du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.

II. - Les prestations servies au titre du régime complémentaire sont dues au titre des prestations faisant l'objet d'une prise en charge par le régime général de la sécurité sociale et s'ajoutent à ce dernier montant dans la limite du montant des frais effectivement engagés par le bénéficiaire ou, si elle est inférieure, dans la limite suivante :

1° 100 % du tarif de responsabilité du régime général de la sécurité sociale dans le cas où le bénéficiaire aurait eu la possibilité de recevoir les soins ou le traitement dans un établissement ayant passé convention avec la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières ;

2° 120 % du même tarif pour l'ensemble des actes, produits ou prestations remboursables autres que ceux visés au 1° et aux 3° à 12° du présent II ;

3° 150 % du même tarif pour les frais d'hospitalisation ;

4° 150 % du même tarif pour les dispositifs médicaux et prestations associés pour le traitement de l'insuffisance respiratoire ;

5° 150 % du même tarif pour les appareillages générateurs d'aérosol ;

6° 150 % du même tarif pour les matériels, prothèses et traitements divers suivants :

a) Dispositifs médicaux de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades et handicapés ;

b) Aliments destinés à des fins médicales spéciales ;

c) Aliments diététiques sans gluten ;

d) Prothèses externes non orthopédiques (prothèses de sein, aérateurs trans-tympaniques, prothèses vocales, prothèses respiratoires pour trachéotomie) ;

7° 200 % du même tarif pour les frais d'hébergement lors d'une cure thermale ;

8° 250 % du même tarif pour les :

a) Véhicules pour personnes handicapées physiques (fauteuils roulants, véhicules divers) ;

b) Prothèses oculaires et faciales ;

c) Postiches ;

d) Orthèses ;

e) Canules trachéales.

9° 305 % du même tarif pour les actes et frais relevant de la nomenclature des prothèses dentaires et d'orthopédie dento-faciale ;

10° 550 % du même tarif pour les frais relevant de la nomenclature des appareils électroniques correcteurs de surdité ;

11° Pour les bénéficiaires âgés de dix-huit ans et plus, 705 % du même tarif, augmenté d'un forfait de 30 EUR, pour les frais relevant de la nomenclature de l'optique médicale ;

12° Pour les bénéficiaires âgés de moins de dix-huit ans, 255 % du même tarif pour les montures, 305 % pour les verres et 705 % pour les lentilles de contact admises au remboursement au titre du régime général de la sécurité sociale.

III. - Les prestations servies au titre du régime complémentaire sont également dues au titre des spécialités pharmaceutiques admises au remboursement au titre du régime général de la sécurité sociale dans les limites suivantes :

1° Pour les spécialités qui sont soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité, dans la limite du montant du médicament générique substituable le plus élevé du même groupe de spécialités, sauf si l'ordonnance médicale prescrivant la spécialité porte la mention « non substituable » ;

2° Pour les spécialités autres que celles mentionnées au 1° du présent III et qui ont été prescrites par ordonnance médicale, dans la limite de la différence entre les frais effectivement engagés par le bénéficiaire et le montant remboursé au titre du régime général.

IV. - Les prestations servies au titre du régime complémentaire sont également dues, lorsqu'elles ne font pas l'objet d'un remboursement au titre du régime général dans la limite des frais effectivement engagés par le bénéficiaire ou, si elle est inférieure dans la limite suivante, pour ce qui concerne :

1° Les prothèses dentaires, dans la limite mentionnée au 9° du II du présent article ;

2° Les lentilles, dans les limites mentionnées aux 11° ou au 12° du II du présent article .

V. - Le refus de se soumettre aux visites et contrôles demandés par les médecins conseils du régime spécial peut entraîner, sur décision du conseil d'administration de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières, la cessation complète ou partielle du versement des prestations fixées au présent article .

Article 3


Lors de la naissance d'un ou de plusieurs enfants de l'ouvrant-droit ou de l'adoption d'un ou de plusieurs enfants par celui-ci, il est alloué à l'ouvrant-droit une participation aux frais d'achat de la layette pour chaque enfant.

Si les deux parents ont la qualité d'ouvrants-droit du régime spécial de maladie et de maternité des industries électriques et gazières, l'allocation n'est versée qu'une fois par enfant.

Le montant de ladite participation est fixé à 50 % du salaire mensuel national de base appliqué au personnel des industries électriques et gazières, majoré de 25 %, dans la limite des frais effectivement engagés par l'ouvrant-droit.

Article 4


Lors du décès d'un membre de sa famille au sens du VI de l'article 1er du présent arrêté, il est alloué à l'ouvrant-droit une participation aux frais d'obsèques égale au salaire mensuel national de base du personnel des industries électriques et gazières, majoré de 25 %, dans la limite des frais effectivement engagés par l'ouvrant-droit.

Article 5


Lorsqu'elle exerce, pour le compte et au nom d'un agent victime d'un accident, une action contre le tiers responsable, la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières est subrogée dans les droits à indemnisation de l'agent, dans la limite des dépenses qu'elle a supportées.

Article 6


Le règlement commun des caisses mutuelles complémentaires et d'action sociale annexé à l'arrêté du 22 juin 1955 susvisé est abrogé à compter du 1er avril 2007. Le comité de coordination établit, au plus tard au 1er avril 2007, un nouveau règlement commun des caisses mutuelles complémentaires et d'action sociale, conformément aux dispositions du § 1-1 de l'article 25 du statut national du personnel des industries électriques et gazières dans sa rédaction issue du décret du 30 mars 2007 susvisé.

Article 7


Le règlement du comité de coordination des caisses mutuelles complémentaires et d'action sociale annexé à l'arrêté du 28 septembre 1956 est abrogé à compter du 1er avril 2007 en ses dispositions relatives à la gestion du régime spécial d'assurance maladie et maternité. Le comité de coordination des caisses mutuelles complémentaires et d'action sociale soumet une proposition de nouveau règlement au ministre chargé de l'énergie au plus tard le 1er avril 2007, conformément au § 1-3 de l'article 25 du statut national du personnel des industries électriques et gazières dans sa rédaction issue du décret du 30 mars 2007 susvisé.

Article 8


L'arrêté du 28 juin 2004 fixant la liste des caisses mutuelles complémentaires et d'action sociale des industries électriques et gazières est abrogé le 1er avril 2007. Le comité de coordination des caisses mutuelles complémentaires et d'action sociale transmet à cette date au directeur de la demande et des marchés énergétiques au ministère chargé de l'énergie la liste des caisses mutuelles complémentaires et d'action sociale établie dans les conditions prévues au § 1-3 de l'article 25 du statut national du personnel des industries électriques et gazières dans sa rédaction issue du décret du 30 mars 2007 susvisé.

Article 9


Les dispositions des articles 1er à 8 du présent arrêté entrent en vigueur le 1er avril 2007.

Pour l'application des dispositions de l'avant-dernier alinéa du II de l'article 1er du présent arrêté, sont présumées avoir exercé l'option prévue à la première phrase dudit alinéa les personnes dont l'option est connue de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières au 1er avril 2007, quelles qu'aient été les modalités de son exercice. Les personnes placées dans l'une des situations mentionnées audit II au 1er avril 2007 dont l'option ne serait pas connue à cette date peuvent exercer cette option, selon les modalités prévues audit II, jusqu'au 30 juin 2007.

Article 10


Le directeur de la sécurité sociale, le directeur du budget et le directeur de la demande et des marchés énergétiques sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


Fait à Paris, le 30 mars 2007.


Le ministre de la santé et des solidarités,

Philippe Bas

Le ministre délégué au budget

et à la réforme de l'Etat,

porte-parole du Gouvernement,

Jean-François Copé

Le ministre délégué à l'industrie,

François Loos