(ceci n'est pas un document homologué, il s'agit seulement d'une démonstration de transposition de la célèbre feuille de déclaration à la Sécurité Sociale, d'après le modèle cerfa n°60-3777. ATTENTION : : le document ci-dessous n'est pas un simple fac-similé ; c'est bien un formulaire actif que vous pouvez remplir, en vous aidant des cases à cocher et des menus déroulants. Quand vous avez fini de remplir, vous pouvez actionner le bouton "signature", qui déclenche l'envoi d'un message vers le centre de traitement, qui est pour l'instant réservé aux besoins de la démonstration. Dans l'attente d'une approbation de ce formulaire dématérialisé par la Sécurité Sociale, votre Ecrivain Public Virtuel n'est pas encore en mesure de vous assurer le remboursement des soins que vous lui aurez déclarés!)

NUMERO D'IMMATRICULATION NOM-Prénom (suivi s'il y a lieu du nom d'époux) ADRESSE CODE POSTAL

SITUATION DE L'ASSURÉ(E) A LA DATE DES SOINS

ACTIVITÉ SALARIÉE ou arrêt de travail ACTIVITÉ NON SALARIÉE SANS EMPLOI > Date de cessation d'activité PENSIONNÉ(E) AUTRE CAS > lequel :

S'agit-il d'un accident ? NON OUI Si le malade est PENSIONNÉ DE GUERRE et si les soins concernant l'affection pour laquells il est pensionné, cocher cette case

SI LE MALADE N'EST PAS L'ASSURÉ(E)

NOM Prénom Date de Naissance LIEN avec l'assuré(e) : Conjoint Enfant Autre membre de la famille Personne vivant maritalement avec l'assuré Exerce-t-il habituellement une activité professionnelle ou est-il titulaire d'une pension ? NON OUI

VIREMENT A UN COMPTE POSTAL, BANCAIRE OU DE CAISSE D'ÉPARGNE Lors de la première demande de remboursement par virement à un compte postal, bancaire ou de caisse d'épargne ou en cas de changement de compte, joindre le relevé d'identité correspondant Autre mode de paiement

"LA LOI REND PASSIBLE D'AMENDE ET/OU D'EMPRISONNEMENT QUICONQUE SE REND COUPABLE DE FRAUDES OU DE FAUSSES DÉCLARATIONS (articles L 377-1 du Code de la Sécurité Sociale, L 441-1 du Code Pénal)." J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus.

N'oubliez pas : de joindre à votre envoi le second exemplaire de votre ordonnance de remplir et de signer la 1ère page de ce document de coller les vignettes sur la 3ème page SI VOUS ÊTES SALARIÉ(E) Dans le cas où votre employeur vous a remis une attestation annuelle d'activité salariée, vous devez la transmettre à l'occasion de la 1ère demande de remboursement ce qui suit. SI VOUS ÊTES SALARIÉ(E) AGRICOLE, NON SALARIÉ(E) AGRICOLE OU TRAVAILLEUR INDÉPENDANT Votre organisme d'assurance maladie détient les renseignements permettant de vérifier vos droits. En conséquence vous n'avez pas de pièces justificatives à fournir. Non salarié(e) agricole ou travailleur indépendant, vous devez avoir réglé vos cotisations. SI VOUS ÊTES BÉNÉFICIAIRE D'UNE ALLOCATION DE CHÔMAGE Pour votre 1ère demande : N'oubliez pas de joindre à votre feuille de soins "l'avis d'admission" qui vous a été remis par l'organisme qui vous paie votre allocation . Pour les demandes suivantes : Il suffit de joindre à votre feuille de soins le talon du dernier titre de paiement. En fin de période de versement de l'allocation chômage, joignez la notification de fin d'indemnisation. SI VOUS ÊTES DANS UNE SITUATION AUTRE QUE CELLES ÉNUMÉRÉES CI-DESSUS Renseignez-vous auprès de votre organisme d"assurance maladie. SI VOUS DEMANDEZ DES REMBOURSEMENTS POUR VOTRE CONJOINT(E) OU VOS ENFANTS Vous devez, à l'occasion de la 1ère demande, joindre une fiche familiale d'état-civil ou présenter le livret de famille. Si vos enfants ont plus de seize ans et s'ils sont toujours scolarisés, joignez chaque année un certificat de scolarité. SI VOUS DEMANDEZ DES REMBOURSEMENTS POUR LES AUTRES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE Consultez votre organisme d'assurance maladie.